【关键词】温阳法；消渴

 糖尿病，属中医的消渴。消渴是一种发病率高，严重危害人类健康的病症，近年来发病率更有增高趋势。中医药在改善症状，防治并发症等方面均有较好的疗效。中医认为消渴多由先天禀赋不足，素体阴虚，复因饮食失节，情志不遂或劳欲过度所致。其基本病机是阴虚为本，燥热为标，故清热润燥、养阴生津为本病的治疗大法。本病是个慢性病，一般难以根治，日久或因并发症的增多或加重，或为药物所伤，或因失治误治，或失于调理，初以燥热伤津为主，渐致阴精不足，久则气阴两虚，或阴阳两阳，累及五脏六脏表里内外多个系统，造成受累脏腑阳气衰退，即所谓阴损及阳。因此病程较长的患者，其阳虚之证并不鲜见，其中尤以脾胃肾阳虚者多见。累及脾胃者，表现出为脾阳虚弱或胃寒较盛，致脾胃温煦、运化、受纳、腐熟、升清、降浊等功能失常；累及肾脏者，其温煦、藏精、主水等功能失司；此时宜采用温阳法每获良效。亦有一些人，虽然临床表现阳虚不明显，或用清热养阴药久治不效，改投温阳之品则收功。这说明证已变，则法亦变，即所谓中医的辨证施治，医者临证需明白之。笔者有幸跟随刘胜利主任医师临证学习，受益匪浅，现将老师用温阳法治疗消渴经验介绍如下。
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 1脾阳虚弱，浊阴上逆的胃轻瘫

 例1：患者，男，62岁，2008年10月12日就诊。患者有糖尿病12年，不规则服用降血糖药物。2年前曾并发双下肢周围神经病，经上级医院治疗近半年后病情缓解。近半月来渐出现胃脘痞闷不适，呕吐食物及清水，经当地医院诊断为胃炎，予以奥美拉唑胶囊及山莨菪碱片等西药治疗后病反而加重，遂来中医治疗。证见：脘腹痞闷，呕吐清水痰涎，胃纳不香，饮食稍有不慎，即易呕吐，口淡不渴，畏寒肢冷，时有头晕目眩，心悸不舒，舌质淡，苔白滑，脉沉滑。查空腹血糖8.1 mmol/L。胃镜检查后诊断为糖尿病性胃轻瘫。中医诊断：消渴并呕吐。证属脾阳虚弱，浊阴上逆。治宜温阳化浊，和胃止呕。方用苓桂术甘汤合小半夏汤加减：党参、白术各15 g，桂枝、半夏、茯苓、生姜、陈皮、砂仁、旋覆花各10 g，附子(先煎)、甘草各5 g。每日水煎1剂，分2次服。另嘱糖尿病饮食，正规使用降糖药。治疗4 d后，症状好转，遂随证加减用药15 d，诸症渐除。嘱其坚持监测血糖，并使用降糖药控制好血糖，避免消渴变证再生。注意饮食调养，避免进食腥秽之物，忌食生冷之品。
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 按：消渴治疗不正规，病情控制不佳，失治误治，日久所累脏腑功能障碍，则生变证。本案由阴及阳而累及脾胃，致脾阳虚弱，运化失司，不能为胃行其津液；胃不受纳及腐熟水谷，脾胃升清降浊功能失常，则浊阴内生，停积胃中，阻遏胃气，故感胃脘痞闷。随胃气上逆，则呕吐清水痰涎。浊阴上逆于头，清阳不开，故头晕目眩。浊阴凌心则心悸。浊阴内壅，阻遏阳气生发，故苔滑白，脉沉滑。证属脾阳虚弱，浊阴上逆。故治以温阳化浊，和胃降逆。苓桂术甘汤加附子温脾胃之阳而化浊，绝浊阴之源。小半夏汤善治浊阴停胃，以治浊阴之标。余药健脾和胃降逆，标本兼治，方药切中病机故取效。消渴并呕吐，多见虚证及虚实夹者，易反复发作，时作时止，较为难治。所以应及时诊治，防止后天之本受损，应予重视。

 2胃寒气逆的胃滞留

 例2：患者，女，59岁，2009年7月9日就诊。患者有糖尿病10年，间歇服用降糖药，血糖控制不佳。16 d前因天热食冷饮，出现恶心，呕吐，胃脘隐痛。经当地治疗不效，遂来诊治。证见食入即吐，时作时止，倦怠乏力，口渴而不欲饮，间有胃脘隐痛，大便溏薄，四肢不温，舌质淡，苔白，脉缓无力。查空腹血糖8.6 mmol/L，胃镜检查提示：胃滞留。中医诊断：消渴并呕吐。证属胃寒气逆。治宜温中和胃，降逆止呕。方用丁萸理中汤加减：人参15 g，白术、伏龙肝各12 g，吴茱萸、干姜、半夏10 g，丁香6 g，甘草5 g，大枣4枚。每日水煎1剂，分两次温服。嘱继服降糖药控制血糖。治疗3 d，呕吐减轻，胃脘隐痛好转，能进食少量温粥。遂随证加减治疗11 d，诸证渐除。嘱其应注意饮食调养，经常监测血糖，并治疗之。
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 按：消渴日久，脏腑正气亏虚，复因天热而食冷饮，寒邪直中胃腑，胃阳受损，不能盛受水谷，随胃气上逆则食入即吐，胃寒气机壅滞则隐痛。正如《素问 举痛论》曰：“寒气客于肠胃，厥逆上出，故痛而呕吐也。”胃得阳气而渐开，得阴气而复合，故呕吐时作时止。阳气不能运于四肢，故身倦四肢不温。胃中阳虚，则脾气下陷，故大便溏薄。胃腑有寒，湿气内生，湿因脾阳，津液不得上输于口，故渴不欲饮。舌脉为阳虚阴寒内盛之象。丁萸理中汤主治脾胃寒盛，寒气犯胃之呕吐兼有大便稀溏者，方中理中汤温理中焦，加丁香、吴茱以温中、降逆、止呕。因呕吐不止者，加半夏、伏龙肝和胃降逆。如见肝经浊阴上犯阳明胃腑，食入即吐，或干呕，头痛等证，亦可用吴茱萸汤，方中吴茱萸降浊阴之气以温中散寒，佐以人参、生姜、大枣以扶持胃阳。如呕吐不出，气随液脱，证见四肢厥冷，神倦气短，目眶下陷，舌淡脉微者，宜回阳救逆，可用参附汤加乌梅治之。

 3肾阳虚衰的五更泻

 例3：患者，男，68岁，2009年2月18日就诊。有糖尿病12年，近20 d来，先渐出现大便秘结，3～4 d 1行，大便艰涩，排出困难，小便清长。后经当地医院西药通下治疗后，便秘转而肠鸣腹泻，复而又给止泻药，效果不佳，遂来诊治。证见：黎明之前，脐腹作痛，肠鸣即泻，泻下完谷，泻后则安，腹部喜暖，腰俊膝软，形寒肢冷，舌淡苔白，脉沉细。查：大便常规无红、白细胞，有脂肪球。肠镜示：结肠黏膜充血、水肿。空腹血糖：9.3 mmol/L,餐后2 h血糖14.3 mmol/L。中医诊断：消渴并泄泻。属肾阳虚衰证。治宜温肾健脾，固涩止泻。方用四神丸加味：补骨脂15 g，吴茱萸、肉豆蔻、五味子、党参、白术各12 g，附子(先煎)、炮姜、大枣各8 g，炙甘草5 g。每日水煎1剂，分2次温服。服药3 g，腹泻明显好转，腹痛肠鸣渐消失。续随证加减治疗2周，诸症悉除。嘱其监测及控制血糖，以免变证复发。
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 按：患者消渴日久，脏腑阳气渐虚，肠道传送无力，故大便秘结，小便清长，为阳虚便秘。医生见便秘即用西药通下，大便泻下，却更伤肾阳，致泻下不止。《景岳全书 泄泻》曰“肾为胃关，开窍于二阴，所以二便之开闭，皆肾脏之所主，今肾中阳衰气不足，则命门火衰，而阴寒独盛，故于子丑五更之后，阳气未复，阴气盛极之时，即令人洞泄不止也”。故治宜温肾健脾，固涩止泻。方用四神丸温补脾肾，固涩止泻。加附子、炮姜加强温补脾肾之力；党参、白术益气健脾。药证相符，故能取效。临证亦可合桃花汤固涩止泻。

 4下焦阳虚，阴凝于下的便秘

 例4：汪某某，女，65岁，2010年11月6日就诊。有糖尿病14年，不规则性服用降糖药物。近20 d来，大便秘结，排出困难，3～5 d 1次，经当地医院用开塞露等治疗，无明显好转，遂来中医诊治。证见：大便艰涩，排出困难，面色光白，四肢欠温，喜热怕冷，小便清长，间有腹中冷痛，拘急拒按，舌质淡，苔白，脉沉弦。中医诊断：阳虚便秘。属下焦阳虚，阴凝于下证。治宜温阳通便。方用济川煎加味：肉苁蓉15 g，牛膝、当归、枳壳各12 g，郁李仁、柏子仁各10 g，泽泻、升麻、肉桂、熟大黄各8 g，附子5 g(先煎)。每日水煎1剂，分2次温服。服药3 d，便秘好转，遂随证加减调理10 d而愈。嘱其正规用降糖药，控制好血糖，避免过食寒凉生冷，或食辛辣、油炸之物。宜多活动，养成定时大便的习惯、多饮水等。, 百拇医药(朱宇东) 第 1 2 页 下一页

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