【摘要】目的探讨胸腔镜下心包开窗治疗恶性心包积液的疗效。方法在胸腔镜下对12例恶性心包积液患者行心包开窗术，术中心包灌注顺铂。结果手术效果良好，迅速解除心包填塞症状，术后无并发症和心包积液复发。结论胸腔镜心包开窗快捷、损伤小、疗效显著，能减少患者痛苦，有效避免心包积液复发。

 【关键词】心包开窗；胸腔镜；恶性心包积液

 随着胸腔镜的开展与普及，为恶性心包积液的治疗提供了新的方法。2009年1月～2011年6月笔者所在医院对12例恶性心包积液患者行胸腔镜下心包开窗手术，效果明显，现报道如下。

 1资料与方法

 1.1一般资料本组病例共12例，男9例，女3例，年龄45～69岁。原发病为肺癌(10例)，乳腺癌(1例)，恶性淋巴瘤(1例)。7例经过多次心包穿刺抽液或心包穿刺置管引流治疗无效而接受手术治疗，患者均有不同程度的胸闷、气促、心悸、腹胀等症状。查体：患者端坐呼吸，不能平卧，双侧颈静脉怒张，奇脉，心界向两侧扩大，心音低钝、遥远，2例腹部膨隆，肝脏明显肿大，腹水征(+)，双下肢有不同程度凹陷性水肿。
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 1.2方法均采用双腔管气管插管、静脉复合麻醉、胸腔镜下心包开窗术。术前查胸部CT，明确心包积液，有无胸膜粘连，有无胸腔积液。以左侧进胸为主(伴有胸腔积液者,从积液侧入胸，可一并将胸腔积液引出)。于腋中线第7肋间作1.5 cm小切口，插入胸腔镜；于腋前线第4肋间，腋后线第6肋间分别作1.5 cm小切口,置入操作钳；先清除胸腔积液，于膈神经后方用抓钳提吊心包,再剪除部分心包,切除面积6～10 cm2；剪开心包缓慢放出积液，避免速度过快，引起充血性心力衰竭；生理盐水冲洗心包腔；术中心包腔灌注顺铂20 mg。

 1.3疗效评定标准以WHO标准作为判断标准，(1)完全缓解：心包积液完全消失，心包积液症状消失至少维持4周以上；(2)部分缓解：心包积液减少50%以上，心包填塞症状明显减轻至少维持4周以上；(3)无效：积液减少不足50%或增加不超过25%；(4)进展：积液显著增加。

 2结果

 所有患者手术顺利，平均手术时间50 min。术中、术后无手术并发症，无住院死亡病例；术后48～96 h拔胸腔闭式引流管，完全缓解率为100%；心功能明显好转，胸闷、气短、心悸等症状明显好转，颈静脉怒张、肝肿大、腹水、下肢浮肿、奇脉等体征明显消失，所有患者术后心包填塞症状均消失，术后随访无心包积液复发。
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 3讨论

 心包积液多见于结核性心包炎和恶性肿瘤转移，心包原发肿瘤较少见，大多数源于肺癌和乳腺癌。肿瘤细胞转移或侵犯心包膜,引起心包增厚和心包积液,造成心包填塞。恶性心包积液因进展速度快，患者可出现胸痛、气促、血压下降、外周水肿等静脉回流受阻症状。急性心包积液50 ml即可出现心包填塞症状。不及时治疗或治疗不恰当,患者可死于心包填塞[1]。常用治疗方法主要有心包穿刺术、心包开窗术。心包开窗术包括：经前胸或剑突下心包开窗引流术、胸腔镜心包开窗术。各种治疗方法对比来看，心包穿刺治疗积液方法简单快捷，是解决心包积液最快的方法，对于病情较重不能耐受手术的患者适用。缺点是只能暂时解决心包填塞症状，无法解决心包肥厚，积液复发等情况，有时需要反复多次穿刺。经前胸或剑突下心包开窗术，术中操作比较困难，如果采用基础加局麻手术，患者耐受困难易出现心律失常等并发症，手术创伤较大术后患者疼痛较重，心包引流管留置时间长，如合并有胸腔积液不能一并治疗。经前胸或剑突下心包开窗属于暂时性开窗手术，拔除心包引流管后，不能避免心包积液和急性心包填塞再次发生。经胸腔镜下心包开窗术，需要在全麻下手术，患者痛苦较小，能充分引流心包积液,对合并有胸腔积液者可一并引流。心包开窗于胸腔内，属于永久性开窗，再次出现心包积液时液体可直接经开窗流入胸腔，防止心包填塞发生,不需要二次手术或穿刺。心包开窗后,消除了心包增厚和缩窄对心脏大血管的压迫，心包病理可进一步完善诊断。恶性心包积液往往是病程晚期，治疗目的主要是减轻患者痛苦，提高生活质量。采用胸腔镜辅助手术,可减轻创伤,减少手术并发症。中等量以上恶性心包积液伴有临床症状者均可考虑胸腔镜手术[2]，缺点是需要患者能够耐受全麻手术，对病情较危急的患者不适用。行心包开窗术后的患者其死亡原因均为肿瘤的其他并发症,而非心包填塞。由于患者的生活质量提高,部分患者又可以接受化疗和放疗,延长了生存时间。
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 参考文献

 [1]Tomkowski WZ,Wisniewska J,Szturmowicz M,et al.Evalua-

 Tion of intrapericardial cisplatin administration in cases with re-Current m alignant pericardial effusion and cardiac tamponade.Support Care Cancer,2004,12(1):53-57.

 [2]程超,谷力加,吴一龙,等.胸腔镜在肺癌并心包积液多学科综合治疗中的作用.中国内镜杂志,2003,9(8):88-89., 百拇医药(付剑韬 袁婧歆 郑志鹏 于文福 汤继泉)
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