【摘要】目的探讨创伤性膈肌破裂的早期诊断和治疗方法。方法对收治13例创伤性膈肌破裂患者的临床资料进行回顾性分析。结果13列创伤性膈肌破裂患者中治愈10例，死亡3例。结论对创伤性膈肌破裂患者必须早期诊断，及时手术。

 【关键词】创伤性膈肌破裂；早期诊断；手术治疗

 The diagnosis and treatment of 13 patients with traumatic diaphragma rupture WU Chuan-xiang,TENG Jian-hua,WANG Hui-de,ZUO De-lin.Luojiang Peoples Hospital,Luojiang 618500,China

 【Abstract】ObjectiveTo discuss the early diagnosis and treatment of traumatic diaphragma rupture.MethodsRetrospecting and analysing the clinical data of 13 patients with traumatic diaphragma rupture.ResultsAmong 13 cases of traumatic diaphragma rupture patients, 10 cases were cured, 3 cases were dead.ConclusionEarly diagnosis and timely operation is important to patients with traumatic diaphragma rupture.
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 【Key words】Traumatic diaphragma rupture;Early diagnosis;Early treatment

 自1990年7月～2008年6月笔者所在医院共收治创伤性膈肌破裂患者13例，现将诊治体会报告如下。

 1资料与方法

 1.1一般资料本组共13例，男11例，女2例，年龄16～62岁，其中刀刺伤6例，车祸伤5例，高处坠落伤2例。受伤部位：胸、腹同时受伤2例，左胸6例，右胸1例，腹部4例；体格检查发现气管移位11例，伤侧肺叩诊浊音8例，呼吸音减弱或消失10例，下胸部闻及肠鸣音3例，腹部压痛10例，腹膜刺激征8例；其中经胸部X线诊断6例；13例均接受手术治疗，全组中有11例合并其他组织脏器损伤，其中合并脾破裂5例，肝破裂4例，胃破裂3例，横结肠穿孔1例，合并肋骨骨折5例，骨盆骨折2例，左肺裂伤3例，双侧肺挫伤2例，共有7例入院时即有休克，膈肌破裂长度1.5～20 cm，其中单纯性膈肌破裂3例，有1种组织疝入6例，2种组织疝入3例，3种组织疝入1例。
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 1.2手术方法本组病例均行手术治疗，根据受伤部位，伤口情况以及出现的临床表现，再结合必要的辅助检查，而行剖胸、剖腹或者胸腹联合切口。本组剖腹7例，剖胸4例，胸腹联合手术2例，行脾切除5例，肝修补3例，不规则左肝外叶切除1例，胃修补3例，横结肠修补1例，胸腔闭式引流10例，膈肌破裂口均用7-0号粗丝线行间断“8”字缝合或者水平褥式缝合顺利，缝合后无张力。本组病例中有2例左下胸刀刺伤，均经胸手术,术中发现膈肌破口较小，1例长1.5 cm，另1例约3 cm，均延长膈肌破口探查上腹部证实:脾破裂1例，左肝破裂1例，本组1例右下胸车祸伤患者，入院时即出现失血性休克体征，B超示腹腔积液，右肝后叶挫裂伤，诊断为肝破裂，急诊经右上腹剖腹手术，术中发现右膈肌破裂，右肝后叶膈面多处破裂。遂再行右下胸后外侧剖胸切口，入胸后，行肝修补，膈肌修补顺利。

 2结果

 本组13例膈肌破裂中手术治愈10例，死亡3例。3例死亡患者均为车祸伤，胸、腹部遭受严重的暴力撞击或挤压，伤后出现严重的失血性休克以及合并严重的呼吸功能障碍，1例由急诊科行气管插管后直送入手术室，腹穿抽出不凝血，经腹手术，术中发现腹内积鲜血3000 ml，左肝外叶及脾脏呈粉碎性破裂，左侧膈肌破裂口长20 cm，胃、横结肠疝入左胸，胃底破裂，横结肠穿孔，横结肠系膜。胃结肠韧带广泛挫裂伤，左肺下叶撕裂伤，行脾切除，左肝外叶不规则切除，肺修补，胃、结肠修补，经抢救无效死亡。另2例均合并严重的肺挫伤，术后均出现急性呼吸窘迫综合征(ARDS)经气管切开，气管插管，呼吸机辅助呼吸，抢救无效，死于呼吸功能衰竭。
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 3讨论

 3.1膈肌损伤可因胸、腹部钝性损伤或穿透伤所致，下胸部第4肋间平面以下穿透伤可同时造成膈肌穿孔和腹腔脏器如肝、脾或者胃肠道损伤，上腹和下胸的挤压和钝挫伤可造成创伤性膈疝，创伤性膈肌破裂以左侧为多(占84.6%)，右侧则因肝脏的屏障作用，发生低(占15.1%)，双侧膈肌破裂更少(占1.3%)[1]。膈肌破裂的临床表现与有无膈疝以及疝入胸腔脏器的多少、有无合并伤有明显关系，常可出现创伤部位的疼痛，伴胸闷，气促和呼吸困难，常见的体征有气管移位，伤侧胸部叩呈鼓音或浊音，伤侧肺呼吸音减低，伤侧下胸部闻及肠鸣音，腹部有压痛、肌紧张表现。若合并实质脏器的破裂则可表现为失血性休克。

 3.2创伤性膈肌破裂临床表现不典型，易被合并伤的症状掩盖，有潜在的危及生命的并发症[2]。创伤性休克，昏迷等原因使创伤性膈肌破裂的诊断困难，早期诊断十分重要，本组中有1例左下胸壁刀刺伤患者，入院时伤口处轻微疼痛，无胸闷气紧，无腹痛腹胀，查体:生命征正常,眼睑结膜红润，气管居中，左腋后线第7肋间一斜行锐利刺口，长1.5 cm，无气泡溢出，少许溢血，左下肺叶呼吸音略弱于右侧，全腹平软，左上腹深压痛，无肌紧张，无移动性浊音。胸正位片示：左侧液气胸，左肺压缩10%，左胸腔少量积液。腹透：膈下未见游离气体。B超示：腹内无积液，肝脾包膜完整，未发现异常。予监护，严密观察,2 h后出现上腹痛。查体：左上腹压痛明显，全腹肌紧张，行腹穿抽出不凝血，考虑：创伤性膈肌破裂并腹内脏器损伤，急诊手术证实左膈破裂合并脾上极破裂出血，经手术治愈。笔者体会：对下胸部、上腹部、腰背区域的锐器伤患者应高度警惕膈肌及胸腹脏器损伤的可能，详细的体格检查以发现阳性体征，对高度怀疑有创伤性膈肌破裂的患者应严密观察病情变化，做动态观察，切不可掉以轻心。X线检查是诊断的关键，本组中有6例系胸部X线检查确诊，其中2例系高处坠落伤入院，伤后均出现明显的呼吸困难，查体气管偏向健侧，伤侧呼吸音明显弱于对侧，有1例于患者伤侧下胸部闻及肠鸣音，本2例胸部X线检查均发现胃泡影而确诊。另2例在行胸部X线检查时发现患侧膈肌模糊，膈肌抬高，纵隔略向对侧移位而怀疑膈肌破裂，经置胃管、从胃管中注入适量稀钡行上消化道钡餐造影而确诊。另2例行胸部CT检查，发现患者下胸内异常阴影，经置胃管，行上消化道钡餐造影而确诊；因此，放置胃管拍胸部X片有利于确诊，必要时尽快行上消化道造影。本组中有6例均是行腹穿抽出不凝血，而考虑合并有肝脾损伤，经手术证实膈肌破裂。笔者体会：腹腔穿刺是一种安全、有效、快捷的诊断技术，在创伤性膈肌破裂的诊断中有重要的作用，可反复实施，特别是伤及胸部而腹穿抽出不凝血则更有意义。术中仔细检查膈肌是避免漏诊的关键，特别是对破裂口小的膈肌穿透伤，必要时需要延长膈肌破口，以利检查，防止漏诊。
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 3.3膈肌破裂不能自愈，发生膈疝后，疝入的空腔脏器可能发生嵌顿，并出现绞窄坏死或穿孔，甚至发生感染性休克危及生命。膈肌破裂一经诊断，均应手术治疗，疑腹内脏器损伤时应先剖腹检查，如有胸内脏器损伤，则先经胸探查，必要时行胸腹联合切口，术中仔细检查是防止漏诊的关键。膈肌破裂多为放射状或线状，单纯缝合即可很好愈合[3]。在治疗中必须先处理危及生命的胸腹脏器损伤，后处理膈肌破裂，对合并有肺挫伤的患者应高度警惕术后可能出现急性呼吸功能不全，一旦发生则尽快气管切开，并用呼吸机辅助呼吸。

 参考文献

 [1]黄孝迈，秦文翰.现代胸外科学.北京：北京军区出版社，1993：328.

 [2]郎宇横.膈肌损伤的诊断与治疗.中华胸心血管外科杂志，1997，(5):209.

 [3]马群凤,刘锟.创伤性膈肌破裂23例的诊治体会.中国胸心血管外科杂志，1999，(2):48.

 【收稿日期】2011-08-10, http://www.100md.com(吴传相 滕建华 王辉德 左德林)
 百拇医药网 http://www.100md.com/html/paper/1674-6805/2011/30/88.htm