【关键词】心脏永久起搏器安置术；护理

 近年来，心脏起搏器临床应用的适应证不断被拓宽，起搏器适应证的进展可概括为两方面，第一方面，起搏器从治疗心电活动的衰竭(如病窦)扩展到治疗心电活动的紊乱(如心房颤动)。第二方面，起搏器从治疗心电疾病的范畴扩展到治疗非心电疾病的领域：如顽固性心衰的治疗、梗阻性心肌病的治疗，这些新出现的起搏适应征常常需要心脏多腔起搏技术[1]。

 心脏起搏器采用电子技术，模拟心脏冲动的发生和传导等电生理功能，用低能量脉冲暂时或永久地刺激心脏跳动，治疗某些严重心律失常，应用于临床已50余年的历史，它是临床医学和电子工程技术相互影响、交叉渗透、共同协作而发展的产物，是心脏病介入治疗起步最早且发展迅速、独具功效的高精技术。

 1资料与方法

 1.1一般资料选取2005年9月~2010年5月笔者所在科100余例永久起搏器安置患者，其中经头静脉安装14例，其余均从锁骨下静脉途径安装。诊断有病态窦房结综合征，窦性停搏，慢快综合征，二度或三度房室传导阻滞，顽固性心力衰竭伴完全性左束支传导阻滞，置入起搏器有VVI、AAI、DDD及CRT等。
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 1.2手术方法

 1.2.1经锁骨下静脉途径锁骨下静脉是腋静脉的直接延续，与颈内静脉汇合形成无名静脉，流入上腔静脉、右心房。锁骨下静脉后上方有锁骨下动脉伴行。穿刺时使患者取头低足高位，使锁骨下静脉充盈，在肩胛下垫上布或一小枕头，使肩胛骨展开，锁骨抬高，锁骨下静脉拉长伸直，容易穿刺成功，穿刺点取锁骨下缘1 cm处的锁骨中点(甚至偏外)部位。局麻浸润至锁骨骨膜，用带生理盐水注射器的18号穿刺针紧贴皮肤或呈30°角(患者体胖、胸厚，进针需稍深偏后，对胸壁薄或肺气肿者则宜浅平些)向内上方向进针，针尖指向胸骨切迹上凹或喉结，在锁骨与第一肋骨的夹缝中探找锁骨下静脉，边进针边抽吸，使针管呈负压，当针刺入静脉即可见静脉回血涌入注射器内并有压力释放感，固定好针头，取下针管，从针腔中送人指引钢丝，在X线透视下观察钢丝走行方向，顺序进入无名静脉、上腔静脉、右心房和下腔静脉。此时退出穿刺针，用尖刀片于穿刺处皮肤切一小口，再用文式钳伸人皮下组织扩张之，分离可稍深些，可减少送扩张管时的阻力。沿指引钢丝插入鞘管，当全部进入锁骨下静脉后，让患者暂时屏住呼吸，快速将鞘管内芯和指引钢丝拔出，只留置鞘管在静脉腔内。由鞘管腔内迅即插入起搏电极导管，一直深入到右心房，随后撕开鞘管并同时拔除。局部先压迫止血，然后在X线透视下再插送电极导管。如果置人双腔起搏器，需同时插入两根电极导管，笔者常采用一根钢丝双鞘管送两根电极导管技术。VVI起搏器电极导管送置于右心室心尖部，AAI起搏器电极导管送置于右心房心耳部，CRT起搏器电极导管分别送置于右心房心耳部、右心室心尖部及冠状静脉窦的远端。
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 1.2.2经头静脉途径头静脉位于胸大肌与三角肌交界夹缝中，其走行沿前壁桡侧向躯干部方向穿人锁骨的胸骨近端至胸大肌锁骨附着处，并延续至胸三角沟腋静脉末端，最后注入锁骨下静脉。患者平卧于导管手术台上，局部麻醉后，可以顺着肩关节前窝作纵向切口，一般于三角肌和胸大肌之间的三角沟纵行切开皮肤约3～4 cm，逐层钝性分离皮下组织和肌肉筋膜，在两肌肉的夹缝内镶嵌着薄薄的一层脂肪组织，头静脉即位于其内，找出头静脉并使其游离，以丝线牵引，用眼科小剪刀在静脉壁上剪一小口，尔后用眼科镊子或塑料的静脉切口撑开器将头静脉口端撑开，把电极导管插入静脉腔内，结扎血管入口远端管腔，在X线透视下将电极导管送达心腔内。

 2术前护理

 2.1心理护理护士在术前向患者及其家属介绍永久心脏起搏器安置术的基本原理、方法，配合手术医生向患者家属说明术中、术后可能出现的并发症及注意事项，取得患者及其家属的信任、理解和支持，消除对手术的紧张恐惧情绪，积极配合医生和护士的工作。
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 2.2临床观察密切注意患者的病情和情绪变化，严密进行心电、血压、呼吸、体温监护，有异常情况及时处理，备好各种抢救药品、除颤器、呼吸机、吸痰器、临时起搏器等。

 2.3常规护理皮肤准备，药物过敏试验，完善术前相关检查，留置静脉针，排空大小便；术日晨预防性应用抗生素，必要时术前30 min给予镇静剂，陪同家属把患者送人导管室等。

 3术后护理

 3.1临床观察密切注意患者的病情和情绪变化，严密进行心电、血压、呼吸、体温监护，有异常情况及时处理,并报告医生。备好各种抢救药品、除颤器、呼吸机、吸痰器，注意血氧饱和度的变化，必要时给予鼻导管吸氧。

 3.2体位护理对于使用铆状电极的患者，一般由于起搏器心内膜电极头插在右心耳或右心室的肌小梁处[2]，由于血流动力学效应、导管电极端金属重力及克服血流浮力的影响，患者取平卧位或左侧卧位最适合。其次心内膜需要7~14 d的时间才能在电极头处形成足量的胶原纤维包牢电极头，为防止电极头脱位，术后要用手推床把患者平抬着送入CCU病房，瞩患者保持平卧位，24 h内不能翻身，大小便在平卧位下解，必要时插导尿管，限制活动；72 h后可让患者取半卧位、平卧位时可翻身，但尽量往左侧翻身，不要往右侧翻身；1周后可下床在室内轻度活动，从而使起搏器电极的脱位率降到最低程度。对于CRT起搏器，由于冠状静脉寞电极容易弹出脱位，脱位率接近14%，因此平卧时间相应要延长，72 h内不能翻身，5 d后可让患者取半卧位，1周后可下床在室内轻度活动。对于使用主动固定螺旋电极的患者，术后至少应平卧24 h。护士要经常到病房巡视[1]。
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 3.3创面护理术后常规使用抗生素，穿刺点及起搏器囊袋用1 kg沙袋压迫止血8 h，定时观察纱布敷料有无透血，若有透血，说明刀口渗血较多，要及时更换纱布敷料，若无透血，24 h内更换纱布敷料，以后每3天更换纱布敷料一次，刀口拆线后亦如此，直至创口完全愈合，在更换纱布敷料时要仔细观察创口皮肤颜色，局部有红肿、血肿。起搏器位置是否正常，电极导线有无裸露。对于体质较弱、胸部皮下脂肪较少的患者，更要及时仔细观察，以免由于起搏器埋藏后局部皮肤张力较大。引起局部组织缺血坏死。造成不必要的并发症[2]。

 3.4心理护理由于安置起搏器的患者病情相对严重，可能还伴随有其他多种疾病，身体相对虚弱，因此应耐心多做安慰解释工作，讲解有关医疗方面的知识，鼓励患者树立战胜疾病的信心。在手术后开始卧床72 h的期间，是治疗的关键，一定要向患者及其家属反复说明平卧位的重要性，使得患者及其家属能够积极配合。生活上要多照顾，饮食上要多加指导。

 4出院注意事项
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 积极治疗原发病，建立出院指导手册，定期随访，定期1~3个月到医院行心电图检查，了解起搏器的各项功能，避免处于强磁场和有微波的地方，如雷达、高压电场等，以免干扰起搏器的功能，使得起搏器一过性失灵，发生生命危险。

 参考文献

 [1]程久佩,邵名亮,方存明,等.利多卡因加肾上腺素对安置永久性人工心脏起搏器的影响.中国医学创新，2010，7(2):86-85.

 [2]李瑞.心脏起搏器置入术的护理体会.中国医学创新，2010，7(3):89.

 【收稿日期】2011-08-09, http://www.100md.com(陈虹 徐秀君 吴纲)
 百拇医药网 http://www.100md.com/html/paper/1674-6805/2011/29/63.htm