【摘要】目的探讨前路减压植骨内固定治疗胸腰椎骨折效果。方法回顾2008年1月～2010年10月收治的采用前路减压植骨内固定治疗胸腰椎骨折89例患者的临床资料。结果所有病例术后胸腰椎骨折X线片示骨折获骨性愈合，椎体Cobb角改善平均为4.9°，椎间矫正高度无丢失，2例部分神经功能恢复，2例未恢复。结论前路减压内固定术治疗胸腰椎骨折，可以做到集复位、减压、固定、矫正畸形、植骨融合、重建脊柱稳定一次手术完成，达到胸腰椎骨折手术治疗的目的，是治疗胸腰椎骨折的良好手术方法。

 【关键词】前路减压植骨内固定；胸腰椎骨折； 临床分析

 脊柱胸腰段骨折临床上较为常见，常合并脊髓损伤，需要手术治疗。脊髓受压大多数来自椎管前方的骨折块，后路彻底减压常有一定困难。采用前路手术创伤大，出血多，并发症多，采取何种脊柱重建稳定性好、减压彻底，多年来一直引起学者争议。笔者采用前路减压植骨内固定治疗胸腰椎骨折取得良好的临床效果，现汇报如下。
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 1资料与方法

 1.1一般资料选取2008年1月～2010年10月收治的采用前路减压植骨内固定治疗胸腰椎骨折89例患者。其中男性59例，女性30例；年龄18～69岁，平均年龄42.6岁。致伤原因：车祸伤43例，砸伤16例，高处坠落伤26例，其他原因4例。所有病例均行严格的体格检查和X线摄片、CT或MRI等检查，损伤节段：T119例，T12 21例，L1 49例，L2 10例，均有椎管狭窄，损伤骨块突入椎管，硬脊膜受压。脊髓损伤情况：脊髓完全损伤4例，不完全性损伤85例。

 1.2手术方法采用侧前方胸腹膜外入路，显露伤椎及其相邻的上下椎体，依据显露的需要选择性部分或全部切除T12、T11或T10肋骨，并留用作植骨，部分从椎间隙进入后用肋骨撑开器撑开，亦可显露伤椎。常规暴露伤椎及相邻椎体后，结扎椎体节段动、静脉。切除伤椎一侧部分椎弓根，减压需至对侧椎弓根及伤椎上下椎间盘，并将椎间盘完整切除。这时即可显露后纵韧带及椎体后缘，在这个解剖标志下探查椎管，直视下仔细切除凸入椎管内的骨块达椎体后1/2、上下椎间盘及后纵韧带，彻底减压，解除脊髓压迫。采用钛笼支撑植骨或三面皮质髂骨填于椎间隙中央偏后支撑植骨，安置钉棒或钉棒系统恢复脊柱高度、序列、重建脊柱稳定性。依次缝合各层组织，留置引流管。
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 1.3术后处理手术后常规静脉滴注止血药3 d及抗生素、脱水剂、激素5～7 d。术后3 d逐渐开始进行康复训练，术后10～15 d在胸腰支具保护下逐渐坐立或行走。

 2结果

 对本组89例进行随访6～24个月，平均随访时间10.5个月。所有病例术后胸腰椎骨折X线片示骨折获骨性愈合，椎体Cobb角改善平均为4.9°，椎间矫正高度无丢失。不完全性脊髓损伤85例，神经功能完全恢复62例，部分神经功能恢复23例，脊髓完全损伤4例，2例部分神经功能恢复，2例无恢复。

 3讨论

 胸腰椎骨折手术治疗的目的是恢复脊柱的解剖序列，重建脊柱的稳定性，充分减压以解除脊髓神经的压迫，促进神经功能的恢复[1]。

 随着影像学的进步，特别是CT和MRI的应用，临床骨科医师清楚地认识到胸腰椎骨折脊髓受压的主要原因来自椎管的前方，如压缩型骨折的椎体后上角碎骨片、爆裂型骨折向后膨隆的椎体后壁、骨折脱位的下位椎体后上缘等，均是造成脊髓受压的直接因素。采取后路撑开虽然可以达到部分或完全复位骨折所致畸形，但不能有效地解除脊髓前方的压迫，且破坏后柱复合结构，使胸腰椎更不稳定。
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 胸腰椎骨折造成前中柱结构破坏，脊柱瞬时转动轴后移，产生后突畸形，所以应使用前路器械固定，将内植物置于脊柱前方，使脊柱瞬时转动轴前移，减少脊柱瞬时转动轴至重心的矢量臂，才能够有效地拮抗病理性压缩应力，故重建的脊柱更符合其生物力学特点[2]。

 前路减压术具有不牵拉脊髓神经和直视下操作的特点 [3]，直视下容易分辨硬脊膜与骨块的分界，骨折碎块向远离脊髓方向用力，可较彻底的摘除椎管内后移的骨折块及椎间盘组织，减压效果明显，使尚未完全损伤的受压脊髓和马尾神经可安全解脱，及时阻断其继发性缺血的发生，为恢复其神经功能创造良好内环境，术中损伤脊髓的风险降低，避免了术中可能出现的对神经、脊髓的医源性损伤。前路减压术不破坏脊柱的后柱结构，同时可创造良好的植骨床，撑开复位后植入的髂骨块或钛网与伤椎丢失的高度一致，植入后保证了椎体的高度，具有与相邻椎体接触面大、血运好、愈合快、稳定性好、不易移位等优点。前路减压术固定牢靠，力学性能好，脊椎的运动中轴在椎体和椎间盘的中部，站立时躯干的负重力线在中轴腹侧，作前路内固定则由于在生物力学上正处于运动节段的负重线上，因而可恢复脊柱的负重功能[4~6]。
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 前路内固定器械可以明显增加脊柱在各个方向上的稳定性，符合生物力学特点；植骨块和内固定器械直接重建前中柱骨折的椎体和破裂椎间盘的负重功能，而且所受的力臂短、力矩小，有利于脊柱稳定，减少了内固定物松动和疲劳断裂的机会；前路植骨床血运丰富，植骨块大，由于所受压应力作用，融合快，愈合后强度大。

 胸腰椎前路手术操作复杂、创伤大、手术时间长、技术条件要求高、出血多、显露不易、并发症多；手术过程中可能出现血胸、气胸、血气胸、肋间神经、腰神经损伤、失血性休克、脊髓损伤加重、胃肠蠕动功能下降、肺部感染、深静脉血栓等并发症。胸腰椎前路手术操作要熟练，掌握手术技巧，在保障生命安全的前提下，严格防止手术并发症。

 总之，前路减压内固定术治疗胸腰椎骨折，可以做到集复位、减压、固定、矫正畸形、植骨融合、重建脊柱稳定一次手术完成，达到胸腰椎骨折手术治疗的目的，是对胸腰椎骨折的良好手术方法。

 参考文献
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 [1]陈云，戢勇，吴国勇，等.前路减压椎体钉内固定治疗胸腰椎骨折合并截瘫.骨与关节损伤杂志，2002，17(3)：220.

 [2]马辉，赵杰.脊柱胸腰段骨折诊断和手术治疗进展.国外医学骨科分册，2004，25(4)：209-212.

 [3]康列和，刘文和.胸腰椎严重爆裂骨折前路内固定治疗.中国骨与关节损伤杂志，2007，22(1)：62-63.

 [4]杨建中，康立星，吴伟 ，等.经双侧椎弓根植骨椎体成形结合后路短节段固定治疗胸腰椎骨折.中国医学创新，2010，7(1):36-37.

 [5]白正艳.胸腰椎骨折患者65例围手术期的护理.中国医学创新，2010，7(3):84-85.

 [6]罗春华，吴丽心，蔡正萍.儿童胸腰椎骨折椎弓根钉内固定术后的护理.中国医学创新，2010，7(4):116-117., http://www.100md.com(郑鹏 焦建峰)
 百拇医药网 http://www.100md.com/html/paper/1674-6805/2011/27/28.htm