【关键词】腹腔镜；胆囊、阑尾联合切除术

 微创外科不仅仅减少患者的生理创伤，同时也减少患者的心理创伤和经济负担。随着设备和器械的改进更新，手术经验的积累，多种疾病的腹腔镜下联合手术也在本院逐渐开展，且效果相当满意。2009年1月~2010年12月本院使用超声刀行腹腔镜下胆囊、阑尾联合切除术13例。现报道如下。

 1资料与方法

 1.1 一般资料本组13例，男7例，女6例，年龄21~65岁。根据病史、临床症状、体征、实验室检查、B超及钡灌肠等诊断为胆囊结石9例，胆囊息肉样病变4例，合并急性单纯性阑尾炎8例，慢性阑尾炎5例。慢性胆囊炎9例，有3月~10年反复右上腹痛病史，B超提示胆囊壁毛糙欠光滑，胆总管直径≤8 mm。胆囊息肉4例，息肉0.6~1 cm，1~5枚，胆总管直径≤8 mm，均有上腹不适症状，其中一例反复发作较重的胆囊炎，术中证实胆囊与周围粘连严重。阑尾炎病程6~72 h，急性单纯性阑尾炎8例，典型转移性右下腹痛，伴发热、恶心呕吐5例；慢性阑尾炎5例，均有急性发作史，钡灌肠提示阑尾位置固定，排空延迟。所有病例均有右下腹固定压痛。实验室检查：白细胞升高8例，(10.4~16.2)×109/L；中性粒细胞升高5例，R-谷氨酰转肽酶(GGT)升高2例，56~68 U/L，该2例术前结合彩超及磁共振成像检查排除胆总管结石。所有病例排除腹部手术史、腹膜炎史及严重瘢痕体质等估计腹腔内粘连较重者。
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 1.2手术方法均采用气管插管全身麻醉，于脐右侧缘皮肤皱褶处做一约10 mm皮肤切口，尖刀挑开筋膜层或腹白线，很容易地隔腹膜刺入10 mm tracer，放入30°腹腔镜，剑突下2 cm做10 mm纵形切口，腹腔镜监视下刺入10 mm trocar，作为主操作孔，置入牵拉钳，牵拉胆囊或阑尾，用超声刀解剖calot三角，贯穿calot三角，细心游离出胆囊管，分辨三管关系后，用Hem-o-lok结扎并夹闭后剪断。超声刀离断胆囊动脉及胆囊颈管处组织。用电凝钩顺逆结合剥离下胆囊置入标本袋备取出。再取头低足高左倾30°体位，30°腹腔镜放入剑突下穿刺孔，脐部穿刺孔此时作为主操作孔使用。用超声刀离断阑尾系膜至根部，阑尾根部用圈套器套扎或双重Hem-o-lok结扎夹夹闭，距阑尾根部约0.6 cm处用超声刀切除阑尾，并放入标本袋，阑尾残端黏膜可电凝烧灼，不做荷包。检查无渗血、胆汁漏等副损伤，自脐孔取出标本，送病理检查。缝合剑突下及脐部穿刺孔筋膜层或腹白线，辅助操作孔用创可贴拉紧闭合切口。必要时置腹腔引流管。

 2结果
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 13例手术均获成功。无并发症。手术时间30~100 min,平均50 min，所有病例均未放置腹腔引流管。住院3~7 d，平均5 d，术后8 h进食，术后第1天晨下床活动。疼痛感轻，均未注射止痛针。全组无出血、胆漏、粪漏及穿刺孔感染并发症。随访1~26个月，平均9个月，其中有10例6个月，无发热、黄疸、腹痛等症，饮食正常。

 3讨论

 腹腔镜下联合多种疾病手术，视野清晰，开阔全面，术后疼痛轻，下床活动及进食早，住院日短，费用减少，出院后早恢复工作[1]。手术中利用主操作孔和观察孔可以互换，只需三个孔可以完成胆囊、阑尾切除手术。脐孔穿刺时常规尖刀挑开筋膜层，必要时夹起腹膜切开，即快捷方便地置入trocar,又避免了盲穿及力度不好掌握造成腹内脏器损伤的可能。

 本院手术小组严格掌握适应证：(1)有症状的慢性阑尾炎，慢性结石性胆囊炎。(2)病程不超72 h的急性阑尾炎，胆石症发作无发热，疼痛时间短。(3)无症状胆石症合并糖尿病或巨大结石、多发结石。(4)有症状的或直径>1.0 cm的胆囊息肉。(5)排除胆总管结石。(6)排除心肺疾病不能耐受麻醉，有腹部手术史等估计腹腔内粘连较重者。
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 腹腔镜三孔法胆囊、阑尾联合切除术可进一步体现腹腔镜手术微创及美观的特点，但有一定技术难度[2]。首先选择患者及手术操作非常重要，就选无明显急性炎症发作、或急性期病程短、腹部体征轻的胆囊结石和阑尾炎患者；或有胆囊切除指证的胆囊息肉，慢性阑尾炎患者，操作解剖相对容易。处理中难点是胆囊管的游离，笔者采取的方法是先游离胆囊管，用Hem-o-lok结扎夹夹闭后剪断，此方法安全性及易学性高[3，4]。另外，超声刀的使用增加了手术安全性和易操作性，超声刀处理胆囊三角内胆囊动脉及胆囊颈管旁组织和阑尾系膜及阑尾动脉时方便快捷，安全可靠。无动脉夹闭不好至出血的担心，又大大省却了游离胆囊动脉及阑尾动脉、夹闭、剪或离断的时间，使用和操作比较安全[5~8]。

 本组未发生并发症。随着操作技巧的提高，经验的积累，手术指征可以逐步放宽。

 参考文献

 [1]周兆波，李新华，李红姿，等.腹腔镜胆囊阑尾联合切除术应用体会(附16例报告).微创医学，2007，2(2)：151-152.
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 [2]王定新.三孔法腹腔镜胆囊切除术的应用.腹腔镜外科杂志，2009，14(5)：368-369.

 [3]张华 董冰,韩肖骅，等.Hem-O-lok结扎夹在腹腔镜胆囊切除术的应用.腹腔镜外科杂志，2008,13(6)：520-521.

 [4]黄安华，王维东，陈炳官，等.2种隐瘢痕腹腔镜胆囊切除术的比较研究.中国微创外科杂志，2011，11(1)：64-66.

 [5]熊乐平，徐志丹，超声刀在腹腔镜胆囊切除术中的应用，中国微创外科杂志2001，14(3)：78-79.

 [6]杨文国，欧阳亮，刘德刚.急性胆囊炎经腹腔镜胆囊切除的可行性.中国医学创新，2009，6(2)：21-22.

 [7]曹婷，窦亚丽.腹腔镜下胆囊切除手术的护理配合.中国医学创新，2009，6(2)：61-62.

 [8]石卫平,仝文峰.腹腔镜在Ⅱ期胆囊切除术中的应用体会.中国医学创新，2009，6(18)：49-50., http://www.100md.com(傅翼东 朱家平 赵华)
 百拇医药网 http://www.100md.com/html/paper/1674-6805/2011/24/119.htm