【关键词】胃癌；贫血；误诊

 胃癌为常见恶性肿瘤，易发生转移，但骨髓转移少见，尤以年轻女性患者以骨髓转移灶直接影向血液系统为首发表现更是少之又少。笔者所在科室收治一例胃癌误诊为贫血，现报告如下。

 1病例介绍

 患者，女，22岁，餐饮员。因“头昏半月“入院。近半月来无明显诱因自觉头昏，尤以站立时明显，平卧时减轻。无头痛、黑朦、畏寒、发热;无心慌、胸闷；无反酸、腹胀、嗳气、恶心、呕吐；无血尿、便血、月经量增多；无脱发、口腔溃疡、关节红肿、痛等。曾有一短暂性腰骶部疼痛。门诊查血常规：白细胞10.49×109/L,血红蛋白52 g/L,血小板177×109/L,骨髓穿刺结果:骨髓增生极度活跃,粒红比为0.4:1。门诊以“贫血待查”收入血液内科。患者患病以来,神清、精神差、纳呆、大便干结、小便略，体力下降、体重无明显改变。十年前患“黄疸肝炎“史已治愈，二年前有服用减肥药物史。体检结果示T 37.2 ℃，P 110次/min，R为21次/min，BP 115/72 mm Hg。重度贫血貌、皮肤巩膜黄染(弱阳性)、全身没有出血点及淤斑。右锁骨上窝有二枚黄豆大小肿大淋巴结，左侧有一枚米粒大小淋巴结，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心尖搏动正常，心音有力，律齐，各瓣膜未闻及杂音。腹平软、肝脾肋下未触及，莫菲式征(弱阳性)、腹部无压痛及反跳痛，肠鸣音每分钟5次。双肾区无叩击痛。胸骨及髂骨、骶骨无压痛。脊柱、四肢及神经系统检查正常。入院辅助检查：WBC 8.2×109/L，RBC 1.54×1012/L，Hb 49 g/L，PVC 17%，MCV 107.8 fl，MCH 31.89 g,MCHC 295 g/L,RDW为96.3 fl,PLT 119×109/L，网织红 19.1%,幼稚网织红细胞计数 38.5%；OB(-)，；血生化：ALP 415.0 U/L,LD 328.0 U/L,Ca2+ 2.79 mmol/L,余项正常。CRP 34.5 mg/L,梅毒,HIV、HCV三项(-)；血Coombs阳性、为IgG型,Hams(-),腹部肝、胆、脾、双肾及腹膜后超声未见明显异常。胸片及腰骶正、侧位片无异常。胃肠钡餐示：胃体、十二指肠球部占位性病变。胃镜+病检：胃体、十二指肠球部占位性病变。病理诊断：(1)胃体腺癌；(2)十二指肠球部腺癌。骨ECT：肋骨，椎骨及骨盆等有广泛浸润性病变。
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 2讨论

 2.1症状不典型没有早期恶心、呕吐或是类似溃疡的上消化道症状：没有进展期疼痛、体重减轻；也没有上腹部不适，进食后饱胀，食欲下降。没有幽门螺杆菌感染的表现，没有喜食薰烤、盐腌食物嗜好，也没有胃癌家族史及其他明显诱因。

 2.2体征不典型锁骨上淋巴结肿大不明显，轻度黄染，一过性腰骶部疼痛，莫菲式征(弱阳性)。腹部无压痛，未扪及包块。上述内容提示造血系统疾病可能性较大。

 2.3实验室检查早期不全面时产生误导RBC 1.54×1012/L,Hb 49.2 g/L,PVC 17%,MCV 107.8 fl,MCH 31.8 Pg,MCHC 29.5 g/L,RDW 96.3 fL,PLT 119×109/L，网织红细胞 19.1%，幼稚网织细胞计数38.5%，低荧光网织红61.5%，中荧光网织红19.2%，高荧光网织红19.3%。OB(-);血生化：ALP 415.0 U/L,LD 328.0 U/L,Ca2+ 2.79 mmol/L,余项正常。风湿、免疫全套CRP为34.5 mg/L，余项正常；LAM(-)、16KDa(-)、38KDa(-);Coombs(+),Hams(-)。腹部肝、脾、双肾，腹膜后超声。胸片及腰骶正、侧位片未见明显异常。这些均支持血液系统疾病。
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 2.4胃癌发生骨转移率低，有文献报道仅为0.8%～2.1%,同本文患者发生骨播散性转移仅为0.21%[1]。胃癌的转移途径主要有以下4种：(1)直接蔓延：直接侵犯邻近器官，如肝、胆、胰；(2)淋巴道转移：道过淋巴管转移到淋巴结为胃癌的主要转移途径之一，胃癌晚期可发生骨转移，但发生率低；(3)血行扩散常累及肝脏；(4)腹腔内癌细胞种植：癌细胞脱落于腹腔内，可种植于各种器官。骨ECT：扁骨可有不同程度浸润。这些扁骨和不规则骨在成年均有造血功能。此骨的特点是不存在淋巴管，滋养动脉为终末动脉，静脉则以静脉窦的形式存在，没有静脉瓣，血管床面积大[2]。分析其转移途径有：(1)门静脉径路：从胃周静脉入门静脉，经过肝、肺循环再进入体循环；(2)解剖学提示，胃癌细胞只要侵及胃内小静脉及淋巴管，均有发生骨转移的危险。医务人员对青年胃癌患者要有足够警惕，胃癌无特异性，只凭临床症状作出正确诊断率约为26%。本病使用排他手段解释莫菲式征(弱阳性)，采用X-ray钡餐，方可确诊。

 参考文献

 [1]徐惠绵,陈峻青,王舒宝,等.以胃癌的病期及生物学行为探讨R2、R3手术适应证.中国医科大学学报,1994,6(11):217-219.

 [2]荣维淇,吴健雄.胃癌骨转移的诊断与综合治疗.中国骨肿瘤骨病,2003,2(4):16-19., 百拇医药(张建波)

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