【摘要】目的探讨小剂量美罗华联合冰冻血浆治疗难治性特发性血小板减少性紫癜(ITP)的护理要点。方法对8例难治性特发性血小板减少性紫癜患者采用美罗华联合冰冻血浆的治疗方法，规范用药，控制输液速度，严密观察不良反应措施。结果8例中1例发热，2例皮疹，1例畏寒寒战，经对症处理后缓解。结论使用小剂量美罗华联合冰冻血浆治疗时严格掌握其使用方法，给予相应的护理措施，可有效预防治疗中及治疗后出现的不良反应，保证治疗效果。

 【关键词】难治性特发性血小板减少性紫癜；美罗华；护理；冰冻血浆

 特发性血小板减少性紫癜(idiopayhic thrombocytopenic purpura,ITP)是一种器官特异性自身免疫性疾病，以血小板减少及皮肤黏膜出血为主要表现。常规的治疗有糖皮质激素、静脉免疫球蛋白及脾切除，如经足量皮质激素和(或)脾切除无效者称难治性特发性血小板减少性紫癜。

 美罗华(利妥昔单抗)是一种鼠/人嵌合的单克隆抗体，能够与跨膜CD20抗原特异性结合，有效地清除异常的B细胞克隆，从而妨碍自身抗体的产生，已广泛用于B细胞淋巴瘤的治疗。近年来，国外报道用标准量美罗华治疗ITP取得了较好疗效，但由于美罗华价格昂贵，限制了部分患者的使用。近期有报道使用小剂量美罗华治疗难治性ITP取得了与标准计量美罗华类似的效果[1]。2010年2月~2011年4月，笔者所在科应用小剂量美罗华联合冰冻血浆治疗ITP患者8例，取得了良好的效果，现报告如下。
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 1资料与方法

 11一般资料本组8例，其中男2例女6例，年龄21~58岁，均诊断为特发性血小板减少性紫癜。治疗前行各种辅助检查，包括心电图、血生化、大小便常规等，无绝对禁忌。

 12治疗方法采用罗氏制药公司生产的美罗华(利妥昔单抗)注射液，4周为1个疗程，予美罗华100 mg在第7、14、21、28天静脉滴入。美罗华使用前输注新鲜冰冻血浆200 ml，同时服用美卓乐24 mg/d。

 13疗效评定标准完全反应(CR)：血小板计数大于100×109/L；部分反应(PR)：血小板计数大于(50~100)×109/L；轻微反应(MR)：血小板计数大于(20~50)×109/L；无反应(NR)；总反应率(OR)包括CR、PR和MR。

 14疗效及副作用8例患者中，CR 3例(375%)，PR 2例(25%)，MR 2例(25%)，NR 1例(125%)，OR为875%。发热1例(125%)，畏寒寒战1例(125%)，皮疹2例(25%)。
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 2护理

 21用药护理

 211保管和配制药物的注意事项美罗华原液要求保存的温度是2 ℃~8 ℃，即使是配制好的液体在常规室温下仅保存12 h，由于特殊情况，配制好的液体没有立即使用，在未受室温及其他因素的影响下，放于冰箱内，温度设定在2 ℃~8 ℃内可保存24 h。在配置溶液时，按照1∶1的原则配置，如美罗华原液100 mg溶入09%氯化钠注射液100 ml或美罗华原液500 mg溶入09%氯化钠注射液500 ml。配制药液时，应严格执行无菌操作规范，药液一般是现配现用，不能隔夜或是间隔的时间太长。

 212控制输液速度，观察药物反应在使用美罗华前，应告知患者使用药物后会出现哪些不适症状和体征，如发热、畏寒、寒战、胸闷、气促、皮疹、胃肠道反应、低血压、骨髓抑制等。特别是第1次输注美罗华时，为了让患者保持稳定情绪，可让患者听音乐，同时在床边心电监护仪观察心率、血压、呼吸及血氧饱和度变化。每次输注时，都应用心电监护，并且用输液泵匀速静滴美罗华。在用药过程中注意观察，询问患者是否出现不适症状，如有不良反应出现，应及时报告医生，并做出相应处理措施。
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 22不良反应的护理

 221变态反应的观察美罗华属于异体蛋白的一种，一般不良反应多发生在第1次用药2 h后发生，反应轻微的患者出现皮疹、发热、寒战等临床表现，重者可发生支气管痉挛、呼吸困难、喉头水肿等。每一次用药前应给予患者抗过敏药物，并且控制输液滴速，原则上先从小剂量开始，以后逐渐增大到合适剂量。医护人员在患者用药期间多观察、多询问，并且耐心听取患者主诉，仔细检查患者皮肤有无出血点以及紫癜现象，如出现应及早发现并处理。当患者出现寒战时，应给予保暖；发热时，给予物理降温；支气管痉挛时，给予吸氧，同时注意护理好口腔、皮肤等器官，预防并发症的发生[2]。本组寒战1例，发热1例，皮疹2例，经抗过敏、吸氧对症处理后症状缓解。

 222心血管系统反应的护理用药后常可引起心律失常、直立性低血压等不适反应。里急救物品及仪器必须放置在床旁，便于急救。一开始用药时要使用心电监护，在调节滴速时要进行相关记录，治疗1 h以后若无不良反应发生，则改为每小时记录1次各项参数，一直到治疗完毕为止。本组患者出现1例心悸，经积极吸氧及心理安慰后，不适症状消失。
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 223消化道反应的护理使用美罗华时，可出现轻度胃肠道反应，常见的表现有恶心、呕吐、腹痛、腹泻、呃逆等。为了预防或减轻恶心、呕吐得发生，遵医嘱在用药前给予止吐药物；告诉家属在用药后给患者食用高热量、高维生素、高蛋白且清淡、易消化的流质或半流质食物，遵循少量多餐的原则，避免辛辣以及刺激性强的食物。当患者出现腹泻时，予止泻剂，并要保持肛周清洁、干燥。本组中出现恶心、腹胀2例，经对症处理后缓解。

 23骨髓抑制的护理使用美罗华后出现有白细胞、血小板减少的现象。由于受疾病的干扰患者本身血小板少，因此，定期检查血常规，检测血细胞情况。当血小板低于20×109/L时，嘱患者绝对卧床休息，活动时动作要缓慢，避免磕碰或是外伤；治疗过程中注意询问患者有无头痛、视力模糊，同时注意患者的神志，仔细查看患者的皮肤有无出血点或瘀斑；尽量减少静脉穿刺和肌肉注射的给药方式；如患者是女性，应该密切询问月经情况，如月经量的多少，有无血块等，并嘱患者保持会阴部清洁；为了防消化道被损伤，嘱患者不要食用粗糙或带骨刺的食物[3]。其次，为了预防感染，每天用紫外线循环风消毒病室1次，每次持续30 min左右，并且嘱患者注意个人卫生，如勤洗澡、勤换衣，饭前便后要洗手等。
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 24心理护理由于缺乏疾病相关知识，药物价格又比较昂贵，患者往往对治疗的信心不足，担心预后。应关心体贴患者，帮助其建立强有力的感情支持和经济支持系统。详细讲解治疗方案、治疗效果和可能出现的副作用，告知患者用药过程中如有不适及时汇报。

 特发性血小板减少性紫癜既往需足量糖皮质激素治疗半年以上，美罗华价格昂贵，临床上并不作为ITP首选，小剂量美罗华联合冰冻血浆治疗难治性ITP效果较好，加上合理用药，通过实施有效的护理干预，可以使患者的身心处于最佳的治疗状态，减轻了患者的痛苦，同时也得到了令人满意的治疗效果。

 参考文献

 [1]林圣云，虞荣喜，胡致平，等.美罗华治疗慢性淋巴细胞白血病并发贫血和血小板减少1例.临床血液学杂志，2003,15(2):56

 [2]孔秋焕，邹本燕，刘晓华.美罗华治疗B细胞淋巴瘤并发症的护理.现代护理，2004,10(8)：725-726

 [3]李芳，陈惠珍，李柳芳.美罗华治疗血小板减少的观察与护理.当代护士，2007(6)：77-78, 百拇医药(秦艳妍)

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