【摘要】目的探讨腹腔镜胆囊切除术(LC)手术适应证选择、手术成功因素、主要常见术中并发症的处理原则。方法回顾分析2003年11月~2010年12月间1440例腹腔镜的临床资料。结果手术成功率96%，中转手术56例，胆胆道损伤、胆囊动脉出血为术中主要并发症。结论基层医院开展LC应严格选择指征，重视手术者资质，合理处理术中并发症。

 【关键词】腹腔镜胆囊切除术；临床分析

 笔者所在医院自2003年11月~2010年12月共开展腹腔镜胆囊切除术(LC)1440例，现报告如下。

 1资料与方法

 11一般资料本组1440例，男576例，女864例，年龄15~75岁，平均46岁，其中充填型胆囊结石43例，胆囊结石并慢性胆囊炎787例，胆囊结石并急性胆囊炎380例，胆囊息肉230例，合并糖尿病72例，高血压150例，心脏疾病123例，肝硬化35例。
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 12手术方法术前准备与传统开放胆囊切除术基本相同，控制相应合并症，术前8 h禁饮食，一般不常规下胃管和尿管。高年资主治医师以上医生主刀完成手术1412例，低年资主治医生完成手术28例。全部患者均采用气管插管静脉复合麻醉。气腹压力设定在10~14 mm Hg，153例采用4孔法，1287例采用3孔法。顺行切除783例，逆行切除180例，逆顺结合切除452例，胆囊大部分切除术25例，中转手术56例，因术中并发症中转手术6例。

 2结果

 腹腔镜完成手术1384例，中转开腹56例(38%)。手术时间20~240 min，平均50 min。术中并发症胆道损伤5例，全部中转手术，胆囊A出血4例，中转手术1例，术中并发症9例中有5例为高年资主治医师以上医生发生，4例为低年资主治医生手术中发生。6例中转手术中，5例胆道损伤，4例术中胆肠吻合，1例术中行探查，术后胆管坏死，再次手术行引流，第3次手术行胆肠吻合，1例胆囊动脉出血，开放手术止血成功。无术中死亡及围手术期死亡病例。全组无穿孔严重感染、出血及切口疝发生，无内脏损伤等并发症。住院时间2~12 d，平均5 d。
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 3讨论

 31手术适应证的选择随着手术器械设备和手术经验的提高，LC的手术适应证越来越来宽，以前的一些相对禁忌证变成了手术适应证，一些绝对禁忌证已变成相对禁忌，但必须采取的一个基本原则就是，要根据技术、设备条件、患者情况，因人、因地而异，但下面几种情况应于手术前慎重考虑：(1)急性胆囊炎症超过3 d者；(2)病程较长有反复发作，特别是近3个月内反复发作者；(3)怀疑为Mirizzi综合征者；(4)B超或CT提示胆囊壁呈双边影，胆囊壁厚超过6 mm，结石嵌顿或胆囊萎缩轮廓不清者；(5)有过上腹手术史者[1]。

 32术前准备一般不下胃管和尿管，估计到手术时间较长者术前插尿管，术中见胃扩张明显影响手术操作时下胃管。术前合理控制糖尿病、高血压，合并高危严重心脏病时要暂缓手术，心肺功能差时要注意气腹压力的适度控制，合并肝硬化时，要将血凝指标调整到适度范围。另外，还要重视术前医患思想沟通及脐部的卫生处理，术前灌肠可不作常规，对于有便秘或估计术后卧床时间会稍长者，可给予清洁洗肠。
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 33熟练掌握胆囊三角的解剖关系，灵活运用各种手术技巧清楚解剖胆囊三角，是LC手术成功关键。(1)胆囊三角分离时应合理选用手术器械，多用钳，少用钩，使用电钩时要注意远离管道；(2)应始终牢记胆道解剖变异的观念；(3)在从前三角显露胆囊管有困难时，要考虑从后三角显露，往往会变得容易；(4)上钛夹时，一定要分离出合适长度的胆囊管，并且钳夹时避免过度牵拉壶腹部以免夹住胆总管；(5)除了已经确认为胆囊颈管和胆囊A可以钛夹切断外，其他可疑管道千万不要轻易切断，一定要解剖清楚，如果搞不清楚，可以采用逆行方法解剖胆囊，由远及近，并且分离过程中应掌握的一个原则是“宁伤胆，勿伤管”，特别困难的情况，可采用胆囊大部分切除方法，手术效果也无影响；(6)对于一些急性胆囊炎、胆囊积液呈高张状态，以及胆囊萎缩等特殊情况，可以先行胆囊减压后，手术会变得容易得多；(7)至于是选用3孔法还是4孔法，笔者的经验是早期开展手术选用4孔法(笔者有150多例)，手术熟练后一般选用3孔法，只是在手术减压、手术难度较大时适时选用4孔法，不必过于纠缠3孔还是4孔，需要根据病情适时选用；(8)对于手术困难解剖不清楚的、术后可能胆瘘的、出血的要放置引流管，记住只有“没放引流管的遗憾”。
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 34胆囊结石合并肝硬化特殊情况处理胆囊结石合并肝硬化患者LC主要风险在于术中、术后出血，一方面原因是血管呈网状且易破裂出血，另一方面是凝血功能障碍所致。因此，除术前做好相应准备外，术中处理应注意：(1)思想上对于止血要较普通患者更谨慎，哪怕小的出血都要彻底处理；(2)处理胆囊周围曲张血管时应尽量使用钛夹夹闭；(3)胆囊床的渗血应用电凝彻底止血，胆囊结石合并肝硬化，术中使用超声刀止血效果较好，电凝无效时可使用明胶海绵或可吸收止血纱布压迫止血；(4)应常规放置腹腔引流管，一方面可以及时排出腹腔内积液、积气，减少术后发热的时间和程度，以利恢复，另一方面也可作为术后有无出血、胆瘘的观察窗口，提高了手术的安全性；(5)手术结束时应观察各穿刺孔有无出血，各戳孔最好使用缝合法关闭。

 35适时中转开腹当手术遇到困难、解剖不清楚感到困惑或者出现腹部损伤时应及时中转手术，这不是手术的失败，而是对患者的高度负责，是整个合理治疗的延续，以下情况应考虑中转手术：(1)术中发现有腹损伤无法镜下处理者；(2)发现其他病变，镜下无法完成者；(3)无法镜下控制的出血；(4)腹腔严重粘连，无法进行安全分离解剖者。总之，在LC时，时刻把患者的生命安全放在首位，不要受腹腔镜微创观念的局限，在考虑患者利益的同时，也要考虑当前大的医疗环境，有时不果断，错过时机就是一条生命，因此在决定中转开腹时要果断，不要犹豫不决。
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 36术中主要常见并发症的处理胆道损伤和胆囊A出血是术中主要常见并发症。(1)胆道损伤的处理。首先尽量早期发现，手术方案取决于发现的时间、部位和程度，对于手术中或48 h内发现的病例，如果断端整齐又无缺损，在游离十二指肠侧腹膜无张力后，用0/3无损伤线或细丝线作对端吻合，本组有1例。如果缺损较长，对端吻合有张力时，可行胆管空肠Roux-y吻合，吻合口内置管支撑3~6个月以上，本组有3例。手术48 h以后发现，局部炎性水肿明显，组织较脆弱，一般不宜行对端吻合或胆肠吻合，宜先行近肝侧胆管胆管内置管引流减压和腹腔双套管引流，同时给予抗生素及全身营养支持疗法。待情况好转后，最好于最后一次手术3~6个月后行胆肠吻合重建手术，本组有1例。(2)胆囊A出血处理，先力争腔镜下处理，存在困难时应及时中转手术。

 37重视医务人员规范化培训和医疗制度的落实现在各地医学会达成共识通用的一个原则：LC胆道损伤，行胆肠吻合，医学鉴定就是事故。通过司法途径解决，赔偿数额不少，笔者有一例胆道损伤走这一途径，判赔几万元，整个诉讼过程，对于医务人员个人及医院心身均造成极大伤害。有专家戏称，LC是肝胆外科医生职业生涯的“坟墓”，可见LC手术的不确定性。为了使LC平稳开展，还有几点要予以重视：(1)要对手术医生、麻醉师、护士进行系统的规范化培训，手术人员必须认真负责，相互之间熟练配合达到默契。尤其是手术医生，必须充分掌握LC的理论和操作技巧，熟悉腹腔镜下的手术特点和设备性能与使用，应达到一定程度才能独立手术，本组9例术中并发症，有将近一半是低年资主治医生手术中发生，但低年资主治医生在整个1440例手术中，主刀仅28例，约占2%，并发症的发生率占到了50%，因此在LC手术医生的资质上必须严格把关。(2)术中出现并发症时，应及时请有经验的上级医生处理，本组1例因处理不当，反复多次手术，引起医疗纠纷，因此要加强技术准入和会诊等制度的落实。

 参考文献

 [1]黄志强，全锡御.外科手术学.北京：人民卫生出版社，2005:996, http://www.100md.com(周文君)
 百拇医药网 http://www.100md.com/html/paper/1674-6805/2011/23/27.htm