【关键词】临床药师；心内科；典型案例；分析

 包头市中心医院药剂科从2008年开始开展药师参与临床实践，笔者有幸作为一名临床药师尝试性地参与了笔者所在医院心内科病房的日常医疗工作。在笔者参与临床工作的这一段时间中，对药物治疗提出建议，设计个体化给药方案等，对临床药师工作有了一些体会。以下是实践中的一些典型案例分析与同道共享。

 1病例介绍

 1.1病例1患者，女，78岁，突发性胸痛半小时来院，心音低钝，未听及病理性杂音。心电图：窦性心律，ST V3~V5压低。既往“高血压病史”10余年，医师给予扩血管、抗凝、调脂、抗血小板等治疗。患者入院后3 d做肾功能检查，血尿素、血清肌酐均增高，查用药记录后发现患者口服依那普利10 mg，1次/d，双氢克尿噻25 mg，1次/d，肾功能不全的患者在服用依那普利时，需要减量或减少用药次数。以前无明显的肾脏疾病的患者在同时使用依那普利和利尿剂时通常有轻微轻度和一过性血尿素及血清肌酐的升高[1]。可以调整用药，减少症状，建议停依那普利观察，停药后肾功能各项指标均达正常。
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 1.2病例2患者，男，49岁，BMI：25。因突发心痛14 h收住心内科。入院时诊断：冠心病，高血压3级，糖耐量异常。入院当天行冠脉造影术予以抗栓、抗凝，冠心病二级预防等治疗。术后加用阿司匹林肠溶片和硫酸氢氯吡格雷片抑制血小板凝集，同时服用奥美拉唑预防消化道出血。质子泵抑制剂可抑制CYP2C19，使硫酸氢氯吡格雷不被激活，奥美拉唑对其影响最大，可使硫酸氢氯吡格雷药效降低一半，增加血栓栓塞风险[2]，如必须使用质子泵抑制剂建议可选对该酶影响较小的泮托拉唑或雷贝拉唑。

 1.3病例3患者，女，78岁，以冠心病、心功能三级入院，EP=23%。既往糖尿病史十余年，长期自行服用二甲双胍片。二甲双胍有增加危重患者发生乳酸酸中毒的危险，特别是当肾功能不全使二甲双胍排泄率降低时。患者78岁，肾功能下降，心力衰竭时心脏泵功能不全、利尿等因素又改变了肾脏血流[3]，因此建议改为口服α-糖苷酶抑制剂阿卡波糖。

 1.4病例4患者，女，70岁，以冠心病、心绞痛、心功能二级入院。入院后予以辛伐他汀进行降脂治疗。后患者出现上呼吸道感染，加用克拉霉素口服治疗，服药3 d后患者出现全身肌肉酸痛，周身乏力。辛伐他汀具有肌病ADR，包括肌炎和横纹肌溶解症。临床表现为：肌无力、肌痛、无尿、血清肌酸激酶升高。患者正在服用的克拉霉素是典型的CYP3A肝药酶抑制剂，可抑制他汀类药物的代谢[4]。药师与医师沟通后，医师瞩患者立即停用克拉霉素，并且告知患者慎用大环内酯类药物。
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 2讨论

 通过临床实践，笔者深刻体会到在用药复杂的重症患者的药物治疗方面，医护人员非常需要临床药师参与药学监护。这就要求临床药师不但要有较强的用药知识和临床思维，还必须具备解决实际为题的能力和良好的综合素质。因此，深入临床开展药学服务是未来医院药学的发展方向，临床药师的工作举足轻重而又任重道远。

 参考文献

 [1]毛万姮，商黔惠.依那普利与血尿相关.药物不良反应杂志，2008，10(5)：368.

 [2]温爱萍，沈素.氯吡格雷与质子泵抑制剂相互作用问题的探讨.中国医刊，2010，45(7)：33.

 [3]郑方算，田飒.对一例糖尿病肾病合并高血压和心力衰竭患者的用药分析及药学服务.药学服务与研究，2010，10(2)：102-104.

 [4]孙彬.抗高血压药物的相互作用.中国医院用药评价与分析，2004，4(1)：62-64.

 【收稿日期】2011-03-16

 (本文编辑:郎威), http://www.100md.com(李琤 王海霞)

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