【关键词】腹部创伤；早期；再手术；分析

 笔者所在医院2008年1月～2009年1月收治需手术探查(部腹+腹腔镜探查)的腹部伤患者1156例，其中手术36例(占3.1%)外科转入再手术3例。本文就再手术的原因作回顾性分析，以提高治疗腹部创伤的质量。

 1资料与方法

 1.1一般资料男30例，女6例，年龄16～60岁，平均31.2岁，钝性伤28例，穿透伤30例，多发外伤30例，一次再手术36例，二次再手术8例，择期手术3例，再手术时间据首次剖腹10 h～3个月。

 1.2再手术原因(1)术中漏诊：11例首例手术时漏诊多脏器伤，或漏诊其它脏器伤。(2)术中处理失误：13例止血不确切或不当，如缝合技术的原因或组织活力判断再手术错误等。(3)手术并发症：除1例切口全层裂开、2例切口疝外，其余7例均为非直接技术原因的并发症中手术。
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 1.3再手术方法各种再手术的类型及例次，漏诊脏器修补或切除11例，再次手术止血11例，修改不当手术2例，腹腔脓肿引流2例次，粘连性肠梗阻松解5例次，切口裂开1例，切口疝补1例次，择期手术(结肠关瘘术)3次。

 2结果

 本组死亡2例(5.5%)均因首次手术时处置失误5例于再次手术后1～5 d死于MODS，存活34例。再手术后并发症主要为膈下脓肿、粘连性肠梗阻、胰瘘等。平均住院36 d。

 3讨论

 腹部创伤已成为外科较为常见的急腹症，虽然伤情复杂，若处理得当，可降低病死率，本组病例再次手术率为3.1%。分析资料，笔者所在医院医护人员认为有以下原因。

 3.1术中漏诊笔者所在医院11例均因此而造成，第一次手术未进行全面检查，仅满足于找到部位的伤情，其中1例在外院作小肠和脾破裂手术时漏诊了十二指肠破裂，术后2 d转笔者所在医院，行十二指肠修补，三管造瘘术。终因MODS死亡，另一例第1次手术发现脾破裂，胃前壁穿孔，行脾切除胃前壁修补术，术后腹腔引流管引流液较多，术后第四天引流出大量鲜血，再次手术发现胃后壁还有一破口，胃液腐蚀胰腺引起的出血1例。腹部刀刺伤患者。手术探查见肝、小肠、胃均有破裂，后腹膜血肿，行多脏器修补术，见后腹膜血肿无扩大。故再次手术见腹膜破口有活动性出血，切口止血发现腰大肌血管出血。
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 3.2术中处置失误也常导致再手术笔者所在医院1例胸腹联合伤患者，外院在处理横结肠破裂(约1/3周)，单纯行横结肠破裂修补，未行造瘘术。术后第三天出现弥漫腹膜炎及感染休克而再次手术，证实为结肠瘘。2例因肠管，胆管挫伤较重未处理，均发生延迟性破裂而再手术。1例十二指肠破裂损伤修补术未做三管造瘘术，而再次手术，1例胰腺刀刺伤患者，首次手术认为胰腺受伤表浅，缝扎后未见渗血渗液。故未放置引流，术后出现局限性腹膜炎。胰周积液，于术第五天再手术放置引流，继续出血8例(后腹膜出血2例、脾切除后脾窝渗血4例、脾动脉结扎线脱落1例、胰尾挫伤缝扎仍有出血1例)，笔者所在医院医护人员认为：在处理结肠挫伤时，若破口超过1/3周，除行修补术外，还需要作结肠造瘘术，否则后果是严重的。对胃肠挫伤严重者，要切开检查，并作预防延迟破裂的手术，对十二指肠外伤患者应行三管造瘘术(胃、空肠、胆道造瘘)，对于胰腺瘘患者腹内均应放置引流管。外伤性胰瘘患者只要引流通畅，多可自愈，对于后腹膜血肿，因切开探查，充分引流，以免遗漏出血的来源。

 3.3手术并发症致再手术以膈下脓肿和粘连性肠梗阻为多，本组膈下感染多为严重肝损伤行肝周填塞后，因担心拔纱条时再出血，均在5 d左右拔出填塞，近年改为2～3 d拔除，并发症减少。术后粘连性肠梗阻的发生率明显高于疾病后，主要有以下因素：(1)创伤剖腹后通常要求全面探查，常为多脏器手术或肠壁系膜等广泛损伤，腹腔积血或胃肠污染，胆漏相对较多和放置引流物时间过长，采取相应预防措施，如：顺序小肠洗净腹腔积血，用抗生素冲洗腹腔，早期下床活动，可能会减少肠粘连的机会。(2)腹壁切口疝和切口裂开也是导致再手术的原因之一。

 综上所述，对于腹部患者手术时应全面探查，正确掌握操作技术，严格遵照医疗操作常规是减少再手术的关键。

 【收稿日期】2011-03-31

 (本文编辑:郎威), 百拇医药(曹安华 杨敬博 何国珍)

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