【摘要】妇科肿瘤门诊实习是肿瘤学临床实习的重要的组成部分,主要是培养学生临床思维、动手能力以及与患者沟通的、人际交往能力。同时门诊是医院的重要社会的窗口，它具有工作量大、患者流量多、病种多等特点，因而要求门诊医师不仅要应用娴熟的医学技术正确地诊治患者，还需掌握相应的一定沟通交流技巧以适应现代化医院改革与发展的需要。本文就妇科肿瘤门诊的特点和如何进行妇科肿瘤门诊实习做一简单探讨。

 【关键词】妇科肿瘤；临床实习；教学查房

 门诊实习是临床实习的重要阶段,是培养学生临床思维、动手能力、人际交往能力的重要环节,也是其融知识、能力、素质为一体的集中体现阶段[1]。在新形势下如何让每个实习学生都能通过门诊实习尽快掌握临床基本理论、基本知识和基本技能是整个教学过程中急待解决的问题。由于妇科肿瘤疾病发生部位特殊，导致专科检查和门诊治疗特殊性，加之患者对医院和医生有选择权，部分患者往往会拒绝与实习学生进行检查，这也是其成为妇科肿瘤临床教学中较为困难的一个环节。根据笔者所在科多年来对肿瘤方向和肿瘤专业实习学生的门诊教学经验，医务工作者认为提高妇科肿瘤门诊实习质量，应着重从以下几个方面进行。
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 1充分认识妇科肿瘤临床教学的特殊性

 1.1解剖部位的特殊性妇科肿瘤主要指发生在妇女内外生殖器上的各种疾病。由于外阴、阴道、子宫这些器官的患病均与性直接相关，属于私密的部位，多涉及患者的隐私不愿随意被他人知道，更不允许心中不认可的医生检查。因而具有了非常明显的特殊性。

 1.2疾病种类的特殊性妇科肿瘤主要包括宫颈癌、卵巢癌、子宫内膜癌、外阴癌等恶性肿瘤和子宫肌瘤、卵巢囊肿等。这些疾病本身就具有一定的危险性，患者希望了解病情的人越少越好。同时肿瘤疾病特别是恶性肿瘤对患者及家属产生的负面影响或心理应激往往比较大，希望得到同情、帮助和最佳诊疗等。

 1.3临床教学的特殊性妇科肿瘤的临床教学在病史的采集上与其它学科并无本质区别，但专科检查就非常特殊。妇科检查由于暴露的部位非常特殊，检查时一般要求患者暴露会阴并用妇科窥阴器观察及双合诊(或三合诊)，进行妇科检查时患者多有感觉不适，甚至给患者带来一定的痛苦，因此部分患者及家属一般情况下不愿意实习医生做检查，尤其是男学生检查，这些都使得妇科肿瘤门诊临床教学具有了更大的特殊性和难度。
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 1.4实习生的特殊性由于患者及家属对实习学生的不认可导致检查及治疗不配合，使学生实习机会减少；部分实习同学因怕脏、怕臭、嫌烦；尊重和体谅患者不够；加之考研和就业压力使得一部分医学生无法全身心地投入临床实习[2]，干扰了医学教育的临床实习这一重要环节，也影响了医学教育质量的提高。

 2妇科肿瘤门诊实习的特殊性

 2.1就诊者都是女性，心理负担较重；患者多、病种复杂。

 2.2妇科检查、病理取材，门诊治疗等操作多，门诊工作量大。

 2.3首诊和治疗后复查患者的心理变化差异较大，首诊患者希望通过诊查尽快排外肿瘤或明确诊断，以便得到及时治疗，治疗后妇科肿瘤患者希望通过复查明确治疗效果，并得到下一步治疗的指导。这就要求门诊医师必须反应敏捷，在短时间内能迅速而正确地做出诊断，确定正确的治疗方案。此外在医生和病员之间还有大量的解释和说服工作，因而要求门诊医师不仅要应用娴熟的医学技术正确地诊治患者，还须用通俗易懂的道理做好解释工作，做到使患者与医生密切配合，积极进行治疗，达到提高治愈率，降低复诊率的目的。
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 3妇科肿瘤门诊实习对带教老师和实习学生的要求

 3.1带教老师的要求(1)严谨认真的工作态度和教学责任；(2)良好的医德医风；(3)有丰富临床经验及相关学科的理论知识和门诊教学经验。

 3.2实习学生的要求(1)有一定的肿瘤专业，尤其是妇科肿瘤专业基本理论知识；(2)有良好的医德医风、吃苦耐劳和勤奋好学的精神。

 4建立妇科肿瘤门诊实习流程和规范

 4.1采集病史病史采集是医师通过对患者或知情人员的系统询问而获取病史资料的过程，是医师诊治疾病的第一步。完整和准确的病史资料对疾病的诊断和处理有极其重要的意义，它不仅能提示医师体格检查时的查体重点及为进一步进行实验室检查和辅助检查提供线索，而且更重要的是在临床工作中有一部分疾病仅通过病史采集即可基本确立诊断。病史采集中需要掌握的最基本的技巧与方法：(1)问诊要抓住重点，条理分明，从主诉开始，以主诉症状为重点，先易后难，逐步深入进行有目的、有层次、有顺序地询问，把主诉症状问深问透，然后再针对与鉴别诊断相关的阳性或阴性症状进行询问。(2)要紧密围绕病情询问，而且还应包括该病的诊疗经过，以及与该病有关的其他病史，如既往病史、个人史、月经史、婚姻生育史和家族史等；(3)问诊语言要通俗易懂；(4)注意问诊时的态度，避免暗示性问诊和逼问。
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 4.2门诊病历书写要求项目填写完整；记录内容简洁明了、重点突出；书写规范、工整清晰。并且注意医疗和本身肿瘤的复杂性和不确定性，在门诊诊断中避免太过于绝对的诊断和对于预后的判断等等。

 4.3常规妇检常规妇科检查是妇科肿瘤实习必须掌握的一项基本技能，在妇科疾病的诊断和治疗中有极其重要的意义。由带教老师首先给患者进行窥阴器检查、双合诊(或三合诊)等检查，了解外阴，阴道、宫颈、宫体、输卵管、卵巢及宫旁组织以及骨盆腔有无异常，对患者的妇科情况做一个全面的评估，然后再指导学生进行妇检并讲解要领、技巧和意义，以及针对该患者妇检结果和病史的相关性。根据诊断需要指导学生开列各种专科检查申请单，如白带常规检查、脱落细胞学检查、HPV、盆腔和阴道B超、电子阴道镜、病理检查、肿瘤标志物检查等申请单，并对患者进行详细讲解进行各项检查的目的和临床意义，如何依据检查结果指导下一步诊治。

 5妇科肿瘤门诊实习提倡人文关怀和教学反思
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 在检查过程中应教导学生与患者沟通，主动搀扶年老患者，取得患者的理解和信任。每天门诊结束后，带教老师要对当天所接诊的疾病种类、采集病史、门诊病历书写、常规妇检等进行总结和分析，指出取得的进步和存在的不足并提出改进措施。重点是当天接诊病种的病史采集，门诊病历书写，妇科检查及诊治，以及医患沟通取得的进步和存在的问题，同时要求学生下课后复习巩固相关知识，逐步树立学生的自信心[3]。

 综上所述，妇科肿瘤是临床医学特殊的学科，所面对的为特殊的患者群体，教师只有充分调动学生与患者“两个积极性”，才能在确保医疗质量的同时，努力促进教学质量的稳步提高。

 参考文献

 [1]张禄其,刘贵京,苏进营,等.重视素质教育搞好门诊实习.河北职工医学院学报,2003,20(1)：76.

 [2]孟炜,韩英,董志红,等.新形势下妇产科临床实习教学中面临的问题及对策.新疆医科大学学报,2008,31(4)：494-495.

 [3]高碧燕,张明,蒋永新,等.妇科肿瘤临床实习教学的探讨.卫生软科学,2009,23(5)：558-560.

 【收稿日期】2011-03-28

 (本文编辑:郎威), http://www.100md.com(高碧燕 谭树芬 杨宏英 李文辉)
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