【摘要】目的探讨绝经后阴道出血的原因及宫腔镜诊断的价值。方法分析良乡医院120例绝经后阴道流血病例的宫腔镜检查结果与病理结果。结果宫腔镜检查后，经病理确诊引起绝经后阴道出血的主要原因为子宫内膜良性病变占88%,其次为子宫内膜癌占6.67%，宫内节育器占3.3%，子宫内膜炎占1.67%。特别是对子宫内膜癌的诊断，及早治疗提高了生存率。结论宫腔镜协助下行活检或诊刮可明确绝经后阴道出血的原因，并可提高诊断准确率，特别是对子宫内膜癌的诊断，及早治疗提高了5年生存率。对于子宫内膜的良性病变在检查同时给予治疗，减少了治疗环节及时间。

 【关键词】宫腔镜；绝经后；子宫出血

 绝经后子宫出血是指更年期妇女月经停止1年后再次出现阴道出血。子宫出血的病理原因复杂多样，性质难定，以前妇科常用的医学诊断方法有CT、B超、诊断性刮宫等。随着国内宫腔镜技术的发展，逐步提高了绝经后子宫出血性疾病诊断的准确率，特别是对于微小型子宫内膜癌的诊断。2006年1月～2009年12月，应用宫腔镜检查来良乡医院就诊的120例绝经后子宫出血患者，对临床资料进行分析、比较，旨在探讨并逐步提高子宫内膜不典型增生与子宫内膜癌的临床诊断率，降低漏诊率。
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 1资料与方法

 1.1一般资料2006年1月～2009年12月，选择良乡医院妇科收治就诊的120例绝经后子宫出血患者，年龄50～75岁，平均55岁；主要临床症状为性生活后出血(如月经量出血)、血性白带、少量阴道出血、阴道排血性液体等；患者术前病程不等(1个月～2年)。相关文献报道，超声测定子宫内膜厚度小于4 mm的患者，子宫内膜癌的发生概率为0[1]。患者进行术前B超检查，结果显示子宫内膜(大于4 mm)增厚86例。患者经常规检查均符合以下条件:(1)妇科检查，阴道分泌物涂片检查排除老年性阴道炎。(2)B超检查，进行宫腔镜检查前经阴道B超检查。(3)禁忌证，排除其他禁忌证。采用静脉复合麻醉，患者术前禁食。术前一晚阴道上米索前列醇400 μg，如为高血压患者则宫颈诊刮后，上弗雷氏尿管一根，手术时取出。

 1.2检查方法术前常规准备，设备选用德国进口电视宫腔检查镜、治疗镜及其配套设备。术前排空膀胱，检查时患者取膀胱截石位，常规消毒外阴、阴道，铺无菌巾，静脉麻醉，窥器扩张阴道，暴露宫颈，碘伏棉签消毒宫颈管，膨宫介质采用5%甘露醇注射液，调整设置宫腔压力在13～15 kPa范围，宫颈扩张至10号左右，将宫腔镜缓慢插入宫腔。首先观察宫颈管有无异常，膨宫后由远及近仔细观察宫腔的整体形态和子宫内膜的色泽、厚度等，依次检查子宫腔后壁、双侧输卵管开口、左右宫角、宫腔前壁。对有局部病变和异常位置行活检术及诊刮术，如需手术则换宫腔电切镜。检查、处理完毕后缓慢退出镜体，在退出过程中应再次仔细观察宫颈管情况及宫腔整体，避免漏诊。检查时间为15～60 min,平均40.5 min。
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 2结果

 120例患者宫腔镜检查发现子宫内膜息肉40例，子宫黏膜下肌瘤37例，宫颈管息肉3例，宫腔内膜息肉样增生16例，疑子宫内膜癌10例，宫内节育器4例，萎缩性子宫内膜8例，宫腔积脓2例。子宫内膜息肉、子宫黏膜下肌瘤及宫颈息肉予静脉麻醉下行电切术，切除标本组织病理切片检查，镜下观察与检查结果相符合。疑子宫内膜癌者取材活检、分段诊刮后，8例组织病理切片检查确诊为子宫内膜癌。宫内节育器予取出，子宫内膜增生者行分段诊刮术。刮出内膜病理切片检查结果为：不典型增生1例，子宫内膜单纯增生15例。宫腔镜检查后，经病理确诊引起绝经后阴道流血的主要原因为子宫内膜良性病变占88%,其次为子宫内膜癌，占6.67%，宫内节育器，占3.3%，子宫内膜炎，占1.67%。

 3讨论

 以往多将绝经后子宫出血诊断为子宫恶性疾病的前兆。近年来，文献报道，恶性肿瘤仅占绝经后子宫出血的8.8%～22.7%[2]。本组资料统计显示，导致绝经后子宫出血的首要原因为子宫内膜息肉，其次是子宫黏膜下肌瘤、宫颈管息肉、子宫内膜癌，恶性肿瘤并非主要原因，占6.67%。绝经后子宫出血原因大多为非器质性疾病，子宫内膜息肉是引起绝经后子宫出血的首要原因。妇女绝经后体内由雌激素转化来的雌酮持续作用于子宫内膜，产生累积效应，使子宫内膜出现逐步增生，甚至形成息肉。当体内雌激素水平出现异常波动时即可引起绝经后子宫出血。因息肉表面滑润，质地较柔软，刮宫时有时刮不到或者只能刮到一些零星碎片而无法作出准确的临床诊断，亦不能解决出血症状，并且经B超检查也经常不能准确测出。只有做宫腔镜检查才能对子宫出血做出准确的临床诊断，降低因子宫内膜息肉出血导致的子宫切除率[3]，同时避免漏诊，及时确诊减少了患者的思想负担。子宫内膜增生是因为妇女绝经后卵巢萎缩，雌激素分泌减少，FSH升高，由于过高的FSH刺激萎缩的卵巢分泌雌激素，直接作用于子宫内膜，子宫内膜在雌激素的长期持续刺激下，出现增生期改变。另外患者如接受雌激素替代治疗也可出现上述情况。绝经后子宫出血也是子宫内膜癌的重要临床表现之一。过去确诊子宫内膜癌最常用的检查方法是诊断性刮宫、B超等，但是诊断性刮宫一般只能刮到宫腔面积的大约40%～60%，而且刮宫必须小心操作，以免穿孔，有时因为刮出组织量少而不能做病理检查，尤其对小病灶病变易遗漏，漏诊率可达到20%。阴道B超敏感性较高，由于绝经后子宫内膜萎缩，内膜变薄，宫腔变小，影像学及超声都难以发现异常病变[3]。夏恩兰[4]报道，单纯B超检查不能发现, http://www.100md.com
 综上所述，近几年来宫腔镜技术在妇科诊断和治疗中得到快速发展、大量应用，并且技术逐步提高，宫腔镜检查已逐步取代了传统诊断性刮宫。宫腔镜检查视野清晰，可以早期发现宫腔病变，定位活检，敏感性高，准确率高于94%[5]。同时如有宫内占位良性病变可在直视下进行手术，避免开腹手术， 宫腔镜检查视以其诊治直观、准确、微创、便捷等优点在妇科手术中得到大量应用。特别是对子宫内膜癌的诊断，其中确诊的8例病例中，有3例有刮宫病史，但未明确诊断，在宫腔镜下发现局限在一侧宫角，在直视下取活检确定了诊断，及早进行手术治疗，提高了患者5年生存率。宫腔镜检查被认为是绝经后子宫出血患者宫内病变诊断的“金标准”[6]。

 参考文献

 [1]吴鸣，沈铿，郎景和.绝经后子宫出血与子宫内膜癌的相关因素分析.中华妇产科杂志，2005，40：487-488.

 [2]冯瓒冲，邵敬於.实用宫腔镜学.上海：上海医大出版社，1999：18-22.
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 [3]关峥.现代宫腔镜诊断治疗学.北京：人民军医出版社，2001：154.

 [4]夏恩兰.宫腔镜临床应用新进展.实用妇科与产科杂志，2006，22(5).

 [5]夏恩兰.宫腔镜在绝经后出血病因诊断中的应用价值.实用妇科与产科杂志， 2000，16(3)：135.

 [6]张军，夏恩兰，李斌.阴道超声和宫腔镜检查对绝经后子宫出血的诊断价值.中华妇产科杂志，2004，39(6)：413-414.

 【收稿日期】2011-03-30

 (本文编辑:郎威), http://www.100md.com(周福顺)
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