【摘要】 目的：探讨目前开腹手术在治疗腹主动脉瘤中的应用及疗效。方法：回顾性分析笔者2004-2007年收治的56例肾下型腹主动脉瘤患者的临床资料。结果：所有病例均成功完成手术，无术中死亡病例。平均手术时间196 min，动脉阻断时间70 min，手术失血量1420 ml，血液回收600 ml，输血1195 ml(包括回收血)。平均住院天数22 d，住院费用47 500元。围手术期死亡1例，余均治愈出院，手术相关并发症2例。结论：开腹手术仍是治疗肾下型腹主动脉瘤的主要手段之一。

 【关键词】 腹主动脉瘤； 肾下型； 外科治疗

 中图分类号 R656 文献标识码 B 文章编号 1674-6805(2012)34-0124-01

 近年来，腹主动脉瘤(abdominal aortic aneurysm，AAA)的发病率及外科治愈率均有不同程度的提高。本文通过对笔者收治肾下型AAA患者的资料分析，了解开腹治疗在肾下型AAA中的应用及疗效。
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 1 资料与方法

 1.1 一般资料

 本组共有患者56例，其中男49例，女7例。年龄51～79岁。病程2 d～3年，主诉腹部搏动性包块者32例，腰部或腹部不适、疼痛者19例，体检发现者5例。入院前均行CT、CTA或MRA等检查，瘤体直径3.6～8.5 cm，长径(包括受累髂血管) 4.5～14.5 cm。

 1.2 手术方法

 患者均取平卧位，取腹部正中绕脐切口，上至剑突下，下至耻骨联合上。逐层进腹，探查腹腔后用湿纱布垫将小肠推向上腹部，将乙状结肠推向左下方，暴露出腹主动脉瘤，游离瘤体近远端正常血管已备安置无创血管钳，阻断主动脉前，肝素(20～40 mg)直接注入动脉瘤中，预防下肢动脉血栓形成。阻断血管后纵行切开瘤体前壁，取出瘤体内积血、血栓等，瘤体近远端半环形切断，并注意保护下方相应静脉，8字缝合腰动脉及骶正中动脉。选用直径、长度适合的人造血管进行吻合，本组采用PTFE人造血管40例，采用涤纶人造血管16例；39例采用分叉型血管，17例采用直型血管。均采用无损伤血管缝针进行缝合。缝闭远端前常规冲出人造血管内积气及血块等。吻合后观察各吻合口漏血情况，必要时可试用止血纱包扎压迫止血或用血管缝针加强缝合，直到止血满意为止。
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 2 结果

 所用病例均成功完成手术，无术中死亡病例。手术时间

 100 ～380 min(平均196 min)，动脉阻断时间40～150 min(平均70 min)，手术失血量200～7300 ml(平均1420 ml)，血液回收0～5000 ml(平均600 ml)，输血0～4150 ml，平均1195 ml(包括回收血)。住院天数约11～50 d(平均22 d)，住院费用约47 500元。围手术期死亡1例(死于术后心肌梗死)，余均治愈出院。手术相关并发症2例，随访6个月～4年，无与AAA相关死亡者。

 3 讨论

 目前认为AAA手术适应证主要包括：(1)瘤体直径>5.5 cm，或瘤体直径以每年1.0 cm的速度增大者；(2)腰背部、腹部疼痛，动脉瘤趋于破裂或出现破裂征象者；(3)并发感染、瘤体压迫邻近器官组织，瘤壁血栓形成伴有内脏或下肢严重缺血者；(4)并发主动脉肠瘘、主动脉-腔静脉瘘者[1]。对于择期手术，笔者认为做好术前评估、改善患者一般情况及心肺功能非常重要，必要时需行冠脉造影、冠脉支架植入、安放起搏器等[2]。术程均应备用血液回收机，本组采用的是Medtronic血液回收机，明显减少异体输血量，有些甚至可避免输异体血，能降低术后相关并发症的发生率[3]。手术要求术者必须具有丰富经验并能熟练掌握手术技巧，特别是瘤颈的暴露、控制及血管的缝合等。本组均只分离并剪开动脉瘤两端前壁及两侧壁，无需完全分离及切除瘤体，这样可避免过多的解剖组织，减少腰动脉及相应静脉的损伤，防止创面过多的渗血；血管的缝合主要采用降落伞法，能有效防止吻合口狭窄变形及漏血；术中应用肝素、缝闭人工血管前冲出气体及凝血块可有效预防下肢血管栓塞；整个手术过程中需与麻醉医师密切配合，及时调整血压、输血输液，保证手术过程各重要脏器血流灌注，减少术后器官功能不全及心脑意外的发生率。术后需严密观察患者生命体征，予营养支持、控制血压、预防感染、维持水电解质平衡、改善循环等治疗，及时发现并处理相关并发症。本组患者无术中死亡者，围手术期死亡率1.8%，术后近期并发症3.6%，随访期间未发现与AAA相关死亡者，取得较为满意的效果。
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 近年来，随着科技的发展、介入支架的更新换代及AAA的内科治疗进展，腹主动脉瘤的开腹治疗受到一定限制。但通过对近4年来笔者收治腹主动脉瘤患者的资料看，笔者认为，开腹手术仍是目前特别是基层医院治疗腹主动脉瘤的主要手段，其手术时间短，疗效持久，住院费用低，仍具有实际应用的价值。

 参考文献

 [1]刘长建.腹主动脉瘤的外科治疗现状[J].中国实用外科杂志，2006，26(10)：798-800.

 [2]Tiefenbacher C P.Abdominal aortic aneurysm repair in cardiac high risk patients-medication，surgery or stent[J].Clin Res Cardiol，2008，97(4)：215-221.

 [3]Takagi H，Sekino S，Kato T，et al.Intraoperative autotransfusion in abdominal aortic aneurysm surgery： meta-analysis of randomized controlled trials[J].Arch Surg，2007，142(11)：1098-1101.

 (收稿日期：2012-08-10) (编辑：陈春梅), 百拇医药(卢晓裕等)

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