【摘要】 目的：探讨肠梗阻的手术治疗时机。方法：选择2007年1月-2012年1月武穴市妇幼保健院收治的13便肠梗阻患者，将其分为两组，第1组为入院后48 h内实施手术的患者，第2组为入院48 h后施行手术的患者，对不同时期采取手术的治疗效果进行对比。结果：第1组平均住院时间短于第2组，两组比较差异有统计学意义(P, 百拇医药
 1 资料与方法

 1.1 一般资料

 13例患者均为女性，年龄22～53岁，平均(41.0±12.3)岁。入院有腹腔手术史9例，术后半年常有腹部疼痛不适。本次发病以突然腹痛、腹胀伴有呕吐、未排便、排气。入院前在其他医院治疗1～3 d。B超检查，肠管胀气，腹腔有积液。X线检查腹腔见多个液平面。查体：T 38.5 ℃～39.3 ℃，脉搏110～120次/min，血压6～8/4.5～5.5 kPa。神清，表情淡漠，呈中毒性休克状态。腹部高度膨隆，无肠型及蠕动波，全腹肌紧张，压痛、反跳痛明显，叩诊移动性浊音阳性，肝浊音界消失，肠鸣音消失。Hb 74～86 g/L，RBC (2.4～3.1)×1012/L，WBC (12.3～18.8)×109/L，N 0.8～0.9，L 0.1～0.2，腹腔穿刺抽出混浊血性液体。CT扫描检查报告肝脏正常，肠道未发现肿瘤。术前会诊排除肝癌及肠道肿瘤，诊断完全性梗阻，中毒性休克。
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 1.2 方法

 按手术开始时间分为两组，第1组7例于入院后48 h内在纠正休克的同时行剖腹探查，术中见腹腔有大量积液，吸出约出2000～4500 ml，呈黑褐色血性混浊状，腹壁与小肠、小肠之间多处粘连，小肠呈360°～720°扭转，肠管狭窄，呈闭袢性梗阻，肠壁部分变为暗红色，热敷变色的肠管解除粘连带，解除扭转，使肠道通畅。术后顺利恢复出院，住院9～13 d，平均(10.0±1.5)d。第2组6 例于入院48 h后行剖腹探查术，有3例部分肠管变黑，并出现多个大小不等坏死穿孔，肠壁表面(包括结肠)布满脓痂、结肠充血扩张肿胀严重，呈紫红色炎性浸润。手术切除坏死无生机的小肠，行对端吻合，结肠用热盐水湿敷，颜色好转，有生机功能。肝脏正常大小，表面光滑，柔韧质地，未触及结节肿块，胆囊、脾脏、胰腺正常。清洗腹腔关腹，术后输鲜血500～1200 ml，术后输白蛋白，联合应用大量有效抗生素，加强护理，痊愈出院。2 结果

 第1组患者肠管未坏死，术后顺利恢复出院，住院9～13 d，平均(10.0±1.5)d。第2组有3例患者出现部分肠管坏死和穿孔，住院13～21 d，平均(16.0±2.5)d。术后3个月随访，肠道功能基本恢复正常。
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 3 讨论

 肠梗阻是外科常见的病症，其不但可以引起肠管本身与功能上的改变，并可导致全身性生理上的紊乱，临床病情复杂多变[1]。肠梗阻多发生于小肠，人类小肠系膜由第一腰椎左侧至右骶髂关节的前方，长约15 cm，活动范围较大，折曲的肠壁相互靠近，这些是肠扭转发病的解剖因素，是导致完全性肠梗阻的主要原因，腹腔内各种炎症、腹腔内手术等所致的肠管粘连，是造成扭转的重要原因。有部分肠道肿瘤也可导致肠梗阻发生，文献[2]报道肿瘤已取代肠粘连成为肠梗阻的首位病因，其所占比例分别达42.3%。它引起的梗阻多是结肠梗阻。本组患者进行过腹部手术，本次术中见有肠粘连，是本病发生的直接因素。

 肠扭转是一段肠袢沿其系膜旋转而造成的闭袢梗阻，在短时间内可发生绞窄、坏死，由于诊治不当而致肠坏死、穿孔、腹膜炎等并发症者屡见不鲜。第2组患者首诊在其他医院住院1～3 d，依赖B超提示和腹部穿刺检查，也考虑过粘连性肠梗阻。但对肠扭转的特点及严重性认识不足，使诊断上失误，延误了手术时机，致小肠广泛坏死穿孔。肠扭转容易导致绞窄性肠梗阻，若诊断为绞窄性肠梗阻，必须急诊手术，争取在1～2 h内进行手术。对于不能在短时间内论断清楚的患者，在严密动态观察治疗下，若出现下述情况者，应急时手术：(1)单纯性肠梗阻经严格的非手术治疗12～24 h症状、体征无明显改善并进行性加重；(2)腹痛剧烈，有强迫体征者；(3)出现固定性压痛包块者；(4)患者全身情况恶化，出现水、电解质及酸碱平衡紊乱，临床症状体征不符者；(5)腹部反跳痛与X线片见持续的气液平面者[3]。提高对肠扭转的认识，要求诊断及时准确，确诊完全性绞窄性梗阻应及时手术，以避免错过手术时机，导致机体更大的伤害。
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 肠扭转易形成绞窄性肠梗阻，因肠管血运障碍，肠系膜的牵拉及肠管的剧烈痉挛等形成的病理生理变化，临床表现有发病急骤，呈持续性绞痛，并频繁的阵发性加剧。第2组患者在其他医院住院诊治过程中，腹痛呈持续性、阵发性加剧不缓解，此时如能及时手术治疗，可避免肠管广泛坏死而切除。腹膜刺激症较早或腹痛持续不缓解，腹部可触及压痛性包块(肠袢)、全身中毒症状重、脉快、体温升高、血细胞升高、早期出现休克症状。第2 组多数已是发病第48小时以上，腹部已触到压痛包块，腹膜刺激症状重，全身中毒症状重，呈现中毒性休克，已错过了手术时机，以致发生肠管广泛坏死、穿孔的后果。肠梗阻患者有时伴有消化道出血，如呕吐或肛门排出血性液体，是因肠黏膜对缺血比较敏感，早期出现黏膜坏死表现，此时如能及时手术，也能避免肠坏死。肠扭转是闭袢性梗阻，肠扩张变薄、淤血，毛细血管壁通透性增强，腹腔内有大量渗液，发生绞窄性肠梗阻，呈血性渗液，肠壁坏死穿孔，大量肠内容物流到腹腔形成严重腹膜炎。

 肠梗阻的临床表现有时不典型，故诊断准确及掌握手术时机尤为困难。在临床表现观察过程中，要仔细分析患者的临床症状及体症变化，综合分析、判断，据发病特点，一经确诊或高度怀疑为完全性肠梗阻者应尽快手术为宜。本组部分病例如能对肠扭转绞窄的严重性及临床体征有足够认识，不致于观察48 h以上，而延误了手术时机，导致肠管坏死、穿孔。从中应吸取教训，对于病情的准确分析与判断和对腹腔内病变的充分估计在肠梗阻的诊治中是十分必要的。
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 参考文献

 [1]吴在德，吴肇汉.外科学[M].第6版.北京：人民卫生出版社，2003：475.

 [2]朱麟，江骏，周崇治.肠梗阻456例的临床分析及治疗[J].腹部外科，2004，4(2)：228-229.

 [3] Aldemir M，Yagnur Y，Tacyildir I.The predictive factor for the necessity of operative treament in adhesive small bowel obstruction cases[J].Acta Chir Belg，2004，104(1)：76.

 (收稿日期：2012-08-10) (编辑：程旭然), 百拇医药(李浩鹏)

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