【摘要】 目的：探讨输尿管镜下用于钬激光诊治引流管误缝的可行性。方法：2003年2月-2012年6月笔者所在医院引流管误缝患者5例，其中左肾部分切除术1例，右肾切开取石术1例，引流管均置于腹膜后；胃大部切除术(Billroth Ⅰ式)1例，引流管置于胃十二指肠吻合口附近；输尿管膀胱再植术1例，全膀胱切除术1例，引流管均置于盆腔。5例均出现拔除引流管困难，均予行无麻醉下经引流管腔输尿管镜下探查，可见缝线贯穿引流管，予钬激光切割缝线至断开。结果：5例患者均成功拔出引流管，平均操作时间6.3 min(2～11 min)，患者无发热、创面出血、引流管断裂、疼痛等并发症，且在正常出院时间出院。结论：经引流管腔输尿管镜下钬激光诊治引流管误缝不需麻醉，创伤小，临床上值得推广。

 【关键词】 输尿管镜； 钬激光； 引流管

 中图分类号 R61 文献标识码 B 文章编号 1674-6805(2012)33-0131-01
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 引流管拔除困难临床处理较棘手，其中主要原因为误缝。2003年2月-2012年6月笔者所在医院予输尿管镜下钬激光诊治引流管误缝5例，效果良好，现报告如下。

 1 资料与方法

 1.1 一般资料

 本组5例，其中左肾部分切除1例，右肾切开取石1例，引流管均置于腹膜后；胃大部切除术(Billroth Ⅰ式)1例，引流管置于胃十二指肠吻合口附近；输尿管膀胱再植术1例，全膀胱切除术1例，引流管均置于盆腔。5例均在拟拔管时出现反复持续用力引流管不能拔除，5例均考虑有引流管误缝可能。

 1.2 方法

 采用F 9.8硬性输尿管镜、钬激光机，使用生理盐水作冲洗液。距体表4 cm左右剪断引流管，调整患者体位，使残余引流管与水平面约成70°，常规消毒铺巾，F 9.8硬性输尿管镜插入引流管管腔，无麻醉下沿引流管管腔缓慢进镜，发现5例患者均为缝线贯穿引流管壁，遂经输尿管镜置入200 μm钬激光光纤，将光纤顶端轻抵缝线表面，以1.2 J能量激发，切断缝线(脉冲频率为10 Hz)，退出输尿管镜，用吸痰管接负压吸引抽吸出输尿管镜操作时注入的少量生理盐水，拔除引流管，结束手术。
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 2 结果

 4例患者均于手术时当场拔除引流管，1例患者因术中注水较多，暂予胶布固定妥，外接引流袋，予次日行B超检查明确术区无明显积液后予以拔除。手术平均操作时间6.3 min(2～11 min)，术中术后患者无明显疼痛、发热、创面出血、创面感染、窦道形成及引流管断裂等并发症，且在正常出院时间出院。

 3 讨论

 引流管拔除困难主要原因有：误缝、侧孔填塞、引流管在腹腔或皮下有大角度的弯折、皮肤肌肉过紧等。在原因不明的情况下，如果采取暴力拔管，会增加患者创伤，甚至有拔断引流管的风险。以往引流管拔除困难常常采用外科扩创手段，即扩大引流口或从原切口进入进行手术探查，若无缝线误缝，可通过反复持续用力联合旋转拔除引流管，若为缝线误缝，则找到缝线后予以拆除，再拔除引流管。这种方法容易给患者带来新的创伤，延缓了切口的愈合，并增加了住院时间。泌尿外科及其他腹部外科手术术后留置的引流管通常采用18 F以上，因而为经引流管腔输尿管镜探查提供了可行的方案。本组5例患者在输尿管镜探查下，均可见缝线贯穿管壁，术中使用钬激光予以切断缝线，拔除引流管。钬激光是一种脉冲式激光，它的波长为2100 nm，能通过软光纤传送，非常适合腔内手术使用。钬激光方向性较好，其能量有95%能被周围5 mm范围内的水介质吸收，故穿透性较弱，使用安全，不容易引起周围组织损伤[1-2]。经引流管腔输尿管镜下钬激光切割处理引流管误缝无需麻醉，手术过程中需注意以下几点：(1)手术前剪除引流管不宜过多，应距体表至少4 cm，以防引流管回缩入体内；(2)灌注水压不宜过大，可采用手动微量灌注，减轻患者不适感，亦可减少术后感染；(3)钬激光光纤顶端需确切抵住缝线表面，避免损坏引流管管壁，减少在拔管时引流管断裂的风险；(4)在拔除引流管前可用吸痰管抽吸出灌注的少量生理盐水，若术中灌注液量较大，需于次日行B超检查术区积液情况，明确无明显积液后方可拔除引流管，以减少继发感染的可能性。
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 本组5例患者均顺利完成经引流管腔输尿管镜下钬激光操作，成功拔除了引流管。与传统的外科扩创方法相比，经引流管腔的输尿管镜下钬激光处理引流管拔除困难具有以下优势：(1)无需麻醉，既方便又安全；(2)不需扩大引流口或打开原切口，不造成新的创伤，不延迟缓患者的治愈时间，减轻了患者的痛苦；(3)F 9.8硬性输尿管镜的管径较纤细，能够自由进出18 F以上的引流管管腔，在直视下操作，视野清楚，提高了找到引流管拔除困难原因的成功率；(4)钬激光方向性好，且在水介质中，其能量的95%被周围5 mm内的水吸收，穿透性弱，不易引起周围组织损伤，使用非常安全[3]。

 参考文献

 [1]孙颖浩，杨波.钬激光在泌尿外科中的应用[J].中华泌尿外科杂志，2005，26(1)：62-64.

 [2]宋勇波，马春清，祝存海，等.输尿管镜钬激光内切开术治疗尿道狭窄的疗效观察[J].中国现代医生，2010，48(4)：159-160.

 [3]王贵伟，冯春善，梁宁锋，等.输尿管镜下钬激光内切开联合筋膜扩张器在男性尿道狭窄治疗中的临床应用[J].中国医学创新，2010，7(23)：60-61.

 (收稿日期：2012-08-02) (编辑：何玉勤), 百拇医药(徐杰)

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