【摘要】 目的：探讨双侧急性硬膜外血肿的手术治疗方法。方法：对2001-2010年笔者所在医院收治的6例双侧急性硬膜外血肿患者的临床资料进行回顾性分析。结果：手术治疗5例中4例恢复良好，1例因合并肢体骨折、失血休克患者住院期间死亡，死于呼吸循环衰竭。保守治疗1例的硬膜外血肿于2～8周逐渐液化吸收。结论：尽早确诊，尽早把血肿清除，就会取得较好的疗效。

 【关键词】 双侧硬膜外血肿； 急性； 外科治疗

 中图分类号 R651文献标识码 B文章编号 1674-6805(2012)31-0124-02

 外伤性双侧硬脑膜外血肿发病率低。2001-2010年笔者所在医院共收治6例双侧急性硬膜外血肿患者，占同期收治硬膜外血肿的1%，结合相关文献，对其发病机制和手术治疗进行研究。现报告如下。

 1 资料与方法
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 1.1 一般资料

 选择2001-2010年笔者所在医院收治的6例外伤性双侧急性硬膜外血肿患者，其中男5例，女1例，年龄13～70岁，平均25岁。所有患者有头部外伤史。致伤原因：交通事故4例，打击伤1例，坠落伤1例。受伤原因：加速性损伤2例，减速性损伤4例。所有患者既往无脑血管病变、颅脑外伤及凝血功能障碍等疾病。所有患者头部检查均发现头皮软组织伤，其中4例患者合并有颅骨骨折。有3例患者在入院时GCS评分超过3分，1例患者合并脑疝，2例患者伴有肢体骨折、低血容量性休克；另外3例患者GCS评分超过13分。患者均在伤后1～6 h进行CT检查，平均4 h，表现为双侧硬膜外血肿，有2例患者的血肿部位在双额部，1例在颞顶部，对侧额部1例，一侧额顶部、对侧颞顶部1例，双侧颞顶部2例，其中以一侧为主3例。CT并结合术中探查发现4例硬膜外血肿所在部位为双侧骨折线，1例位于单侧骨折线，1例未见骨折线。

 1.2 治疗方法
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 所有患者在刚入院即进行生命体征监护，常规进行术前准备。5例患者符合手术指征，进行手术治疗，其中3例进行一次性双侧开颅血肿清除，1例仅清除血肿量多、中线移位明显侧血肿，1例患者的单侧血肿清除术后因对侧血肿增大而再次手术清除。另外1例患者进行保守治疗。

 2 结果

 手术治疗5例中4例恢复良好，1例因合并肢体骨折、失血休克患者住院期间死亡，死于呼吸循环衰竭。保守治疗1例的硬膜外血肿于2～8周逐渐液化吸收。

 3 讨论

 3.1 发生机制

 (1)本组6例患者中，双侧骨折线4例，单侧骨折线1例，未见骨折线1例。说明颅骨骨折，尤其是双侧颅骨骨折是双侧硬膜外血肿发生的重要因素。(2)双侧损伤受力作用，使得硬脑膜分离积血而形成了血肿。冲性急性硬脑膜外血肿的发生和颅脑部的解剖结构有密切的关系[1]。颅腔前半部的硬脑膜与颅骨附着不紧密，易引起颅骨内板脱离。当头部受到强烈的机械性冲击时，在惯性的作用下，脑组织会向受力部位急速移位，使该处的硬脑膜剥离。另一方面，剥离的硬脑膜表面血管受损出血，血块聚积又促使硬脑膜剥离，形成了恶性循环最终形成血肿。(3)前后颅脑部位受外力同时对中线产生作用时，外部力量会从着力点向两侧传导，能造成中线部位硬脑膜剥离，此处的血管因脑膜剥离而破裂出血，使得硬膜外腔出现双侧血肿，此时，往往会合并上矢状窦不同程度的出血。当外力作用于头部单侧时，受力的颅部骨折处会发生出血，相应的硬脑膜处的血管也会发生破裂出血，最终引起单侧硬膜外血肿，血肿对侧的硬脑膜由于其压力会产生负压，该处的硬脑膜脱离颅骨，造成硬脑膜上的血管损伤出现而造成血肿。双侧硬膜外血肿出血来源主要为静脉性，如导血管、静脉窦等出血[2]。综合文献报道，双侧硬膜外血肿多发生于额部及顶、枕部，其次见于颞部和顶部。双侧硬脑膜外血肿的临床表现与出血的快慢、血肿部位、颅内压代偿的程度密切相关，临床表现缺乏特征性。手术指征参照中华神经外科创伤指南。(4)外伤性迟发性硬脑膜外血肿[3]，头部在外力的作用下会造成颅骨的变形或骨折，此时，会引起脑膜从颅骨内板剥离，一般剥离面积较小，同时受到脑组织的衬垫作用，会使得硬脑膜表面的渗血暂时停止。手术清除单侧血肿，引起颅内压急剧下降，同时对颅内压的脱水治疗，能取消脑组织的衬垫压迫作用，此时，硬脑膜会弹性收缩，引发硬脑膜表面的再度出血而最终形成血肿。
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 3.2 双侧硬脑膜外血肿诊断

 同时有下列情况应考虑有双侧硬脑膜外血肿发生的可能：(1)着力点在中线部位，头部X线表现为骨折超过中线，手术中发现骨折超过中线，血肿的位置在矢状窦旁。中线区域较大范围的凹陷骨折，静脉窦可能损伤出血。(2)一侧硬脑膜外血肿清除后，对侧有颅骨骨折又出现脑受压征或术中出现急性脑膨出征象。有研究显示，双侧硬脑膜外血肿相对于单侧更不容易恢复，死亡率较高，其和患者早期不能明确诊断有关。因此，对双侧急性硬膜外血肿患者尽早确诊并及时进行手术治疗，是患者恢复的关键。(3)外力接触的对侧或发生颅骨骨折的对侧瞳孔会首先散大，受伤同侧肢体瘫痪或出现其他病理性表现。(4)一侧血肿被手术清除后，颅内压会一度降低，但很快就会升高，要注意观察同侧硬脑膜下、脑内是否存在血肿。(5)一侧血肿通过手术清除后，同侧瞳孔会缩小，而对侧的瞳孔反会而散大。(6)术前经CT确诊为单侧硬脑膜外血肿，术后病情并没有好转反而会逐渐加重。其他，对患者的受伤机制进行仔细分析，也利于血肿的诊断。在临床上疑似双侧血肿者，应CT复查或在术中积极探查。
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 3.3 手术方法

 诊断明确者应及早手术。患者的病情如果能被早期发现，并能尽早地把血肿清除，则会取得较好的疗效。双侧硬脑膜外血肿是否都要加以消除，要依据病情的严重程度而定：如果双侧血肿量均较大，此时，只清除单侧血肿，能引起严重的脑移位，最好能一次清除，清除时要先清除大的一侧。若两侧硬脑膜外血肿大小程度不一，同时血肿小的一侧合并脑挫裂、脑水肿或脑内出血，中线无移位或轻度移位，如果先把大的硬膜外血肿清除，也会引起脑移位，因此，要注意清除小的硬膜外血肿及其下方的挫伤脑组织，以达到充分地减压。两侧硬脑膜外血肿，其中有单个血肿量不大，但二者总量较大，出现颅内压增高症状，也要考虑对血肿加以清除，否则不需手术。

 对多发出血和怀疑再出血的患者在伤后或术后6 h内及时复查CT。严密的临床观察、及时复查头颅CT是诊断双侧硬膜外血肿的有效方法，治疗及时，预后较好。

 参考文献

 [1]许民辉.急性外伤性硬膜外血肿的手术治疗[J].创伤外科杂志，2008，10(1)：1-3.

 [2]袁凌竹.92例急性外伤性硬脑膜外血肿的治疗[J].中国临床神经外科杂志，2009，14(5)：297-298.

 [3]吴伟，张勇，蔡军，等.骑跨横窦硬膜外血肿58例临床分析[J].中华神经医学杂志，2009，8(1)：80-83.

 (收稿日期：2012-08-09) (编辑：程旭然), http://www.100md.com(唐超)
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