【摘要】 目的：探讨高能量损伤所致的复杂型胫骨平台骨折的临床疗效。方法：回顾手术治疗的复杂型胫骨平台骨折21例患者临床资料。均采用手术切开复位，恰当的钢板内固定，自体松质骨植骨。结果：21例均获得随访，平均随访20个月，骨折全部愈合。1例出现胫前皮肤坏死，骨外露，行皮瓣转移术后痊愈；2例出现皮肤少许坏死，无骨外露，经换药后愈合。按Rasmussen评分标准评价膝关节功能疗效：优9例，良8例，可3例，差1例。结论：掌握合适的手术时机，争取最佳解剖复位，选择恰当的内固定，自体松质骨植骨，配合术后及时合理的康复锻炼，能使复杂型胫骨平台骨折的膝关节功能得到最大恢复。

 【关键词】 胫骨平台骨折； 骨折内固定术； 植骨

 中图分类号 R274.12文献标识码 B文章编号 1674-6805(2012)30-0127-01

 胫骨平台骨折是膝关节外伤中常见的骨折之一，Schatzker Ⅴ、Ⅵ型胫骨平台骨折多为高能量损伤，关节面破坏严重，骨折粉碎严重，胫前软组织多有不同程度的损伤。2007年7月-2010年12月笔者所在科共采用手术治疗复杂型胫骨平台骨折21例，取得较满意的疗效，现报告如下。
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 1 资料与方法

 1.1 一般资料

 本组患者21例(21肢)。男14例，女7例，年龄25～73岁，平均52.3岁。左侧9例，右侧12例，均为闭合性骨折。致伤原因：车祸伤13例，高处坠落伤8例。按照Schatzker分类标准：Ⅴ型12例，Ⅵ型9例，其中合并半月板损伤7例，侧副韧带损伤8例，交叉韧带损伤5例；合并脑外伤4例，骨盆骨折3例，同侧股骨骨折2例，踝关节骨折3例。受伤至手术时间7～21 d，平均11 d。

 1.2 方法

 手术在硬膜外麻醉或全麻下进行。

 1.2.1 术前正确的伤情评估 本组21例患者除常规X线检查外，均行CT检查，部分关节不稳定者行MRI检查，术前详细了解骨折及韧带损伤的情况，制订合理的手术方案，做到有的放矢。术前标识出腓总神经在胫骨近端的走形轨迹，避免损伤。
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 1.2.2 骨折固定、复位和植骨 有了术前正确的伤情评估，术中要有针对性地设计切口，仔细复位、植骨及钢板固定。依据骨折类型采取不同的手术切口。本组病例中采取正中纵形切口8例，内外侧双切口13例。骨膜外显露胫骨平台。探查关节腔，首先使用克氏针撬拔技术重建胫骨平台关节面并做临时固定，术中通过膝关节活动透视，以确定关节活动后骨折块是否有移位及有无骨折块残留于关节腔内，自体松质骨植骨填充平台下骨缺损，选择恰当的支撑钢板或锁定钢板，必要时要塑形，尽量做到服帖。若发现有韧带或半月板损伤，术中同时尽量予以修补。检查稳定性良好后放置负压引流装置引流，闭合关节腔，分层缝合。

 1.2.3 术后处理 术后定期摄膝关节正侧位片了解骨折复位及愈合情况，内固定物是否松脱断裂，是否有膝内(外)翻畸形。术后1周行持续被动活动(CPM)功能锻炼，2周开始拄拐非负重行走，2月后扶拐负重行走，3月后根据X线片确定是否完全负重。

 2 结果
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 本组21例均获得随访，平均随访20个月(10～37个月)，术后骨性愈合时间平均8.5个月(7～12个月)。1例出现胫前皮肤坏死(5 cm×3 cm)，骨外露，行皮瓣转移术后痊愈；2例出现皮肤少许坏死，无骨外露，经换药后愈合。按Rasmussen评分标准评价膝关节功能[1]，包括屈伸活动度、疼痛、行走、关节稳定性，优9例，良8例，可3例，差1例，优良率81%。

 3 讨论

 针对复杂型胫骨平台骨折而言，其治疗困难的核心问题是：(1)严重的软组织损伤导致内固定术后切口并发症；(2)胫骨平台的解剖复位。只有两者都能兼顾，才能取得良好的手术治疗效果[2]。

 笔者的手术治疗体会是：(1)术前常规X线片、CT平扫或三维重建，甚至MRI检查，使术前尽可能详细地了解骨折及韧带损伤情况，制订详尽的手术方案，使其能达到关节面骨折解剖复位。(2)术前重视胫前软组织评估，应以无水泡、可触及膝周围骨性标志、有皮纹出现为宜，正确选择手术时机，以降低软组织的并发症。(3)术中应重视对软组织的保护，尽量减少皮肤皮下组织的分离，切勿粗暴牵拉软组织，避免分离引起皮肤微血管破坏，另外暴露骨折端时应紧贴骨膜，减少软组织损伤。(4)术中首先是关节面的复位，本组均采用克氏针在关节面下开窗间接复位，避免加重关节面的损伤，并可用克氏针做临时固定并维持复位，再置入自体髂骨填充于骨缺损区，植骨要充分。再行恰当的钢板固定，同时于透视下监视关节面，行相应的调整。(5)术后合理的膝关节功能锻炼，术后1周进行膝关节功能锻炼，用CPM机辅助膝关节被动功能活动，促进关节功能的恢复，降低骨性关节炎的发生率[3]。
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 参考文献

 [1] Rasmussen P S.Tibial condyiar fractures：impairment of knee joint stability as an indication for surgical treatment[J].J Bone Joint Surg，1973，55(7)：1310-1350.

 [2] Bauze A J，Costi J J，Staviou P，et al.Cenent penetration and stitliness of the cement.Bone composite in the proximal tibia in a porcine model[J].J Orthop Surg(Hong Kong)，2004，12(6)：194-198.

 [3]汤旭日，王秋根，纪方，等.胫骨平台骨折非解剖复位对膝关节功能影响的研究[J].中华创伤骨科杂志，2005，57(3)：212-213.

 (收稿日期：2012-07-25) (编辑：何玉勤), 百拇医药(李武峰 宋贤武 刘磊)
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