【关键词】 肠破裂； 切口裂开； 肠外瘘

 中图分类号 R619文献标识码 B文章编号 1674-6805(2012)30-0055-01

 1 病例介绍

 患者，男，46岁，因“机动车撞伤致腹痛腹胀1.5 h”入院，不伴昏迷及呕吐。体检：T 36.5 ℃，P 100次/min，R 20次/min，BP 70/40 mm Hg，发育正常，体质强壮，神智清楚，痛苦病容，被动体位，头颅五官正常，胸廓对称无压痛，心肺正常，腹部稍膨隆，全腹压痛，上腹为重，无移动性浊音，肠鸣音正常。腹腔未抽出血性液体；腹透正常；腹部超声示腹腔少量积液(血)。血常规：WBC 14×109/L，N 0.84，L 0.16，Hb 124 g/L。第2天腹透膈下游离气体，硬膜外麻醉下剖腹探查：见肠管挫伤广泛，紧贴腹壁空肠有一约1 cm穿孔，修补后放置引流，腹肌紧张关腹困难。术后3 d通气通便，换药无异常，拔除引流。第5天换药切口下端有渗出，疑为肠内容物。第7天拆线，切口部分裂开，腹腔内可见肠管裂孔及部分肠内容物。患者术后咳嗽频繁，无腹膜炎症状，大便正常，并已进食。二次手术肠管有一约2 cm裂孔，肠管粘连且与腹壁粘连，与周围腹腔不通。腹腔稍作分离，肠管破裂处修整后给予修补，放置引流减张缝合关腹。给予补充血浆、脂肪乳、H2受体拮抗剂及抗生素治疗感染。术后3 d通气通便，14 d拆线，20 d拆减张缝线。随访1年无异常。
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 2 讨论

 腹部切口裂开及肠外瘘，是胃肠手术后严重并发症[1]。切口裂开多发生在拆线后1～2 d，在腹内压突然增加时裂开。肠外瘘是肠损伤后，因感染或缺血致肠修补吻合处破裂，或是肠损伤有遗漏而形成。本例则是因为肠组织损伤严重，术后频繁咳嗽腹压增加，以至吻合处裂开造成肠外瘘。

 肠外瘘的治疗是一系列的综合治疗[1-2]。控制感染，抑制胃肠分泌，维持水电解质平衡、营养支持和并发症防治以及手术都非常重要。肠外瘘早期都有腹腔感染，感染往往都是外流肠液未能控制所致，也是肠外瘘治疗失败的原因。因此当出现瘘与腹膜炎时要及时行剖腹探查清除腹腔内肠液及渗液。如腹腔肠液污染广泛，可以行腹腔造口术。如有切口裂开，则不必勉强缝合而应任其敞开引流，待腹腔感染基本控制后，再缝合裂开的切口。

 肠外瘘手术的成功，取决于手术时机选择与手术方式[3]。前期一个月内由于腹腔感染严重，解剖界限不清，行确定手术往往失败，使感染扩散。肠瘘的自然发展规律是由小变大，由大变小，如无特殊最终自愈[4]。
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 本例患者腹腔内肠管与腹壁粘连，形成“第二腹腔”，漏出的肠液积聚在此，并从裂口流出，腹腔炎症局限，无明显腹膜炎症状，肠蠕动恢复，部分肠内容物由肠道排出，大便正常。采用肠修补、腹腔负压引流、控制感染、加强营养的方法，在短期内治愈肠外瘘，取得较好效果。

 参考文献

 [1]张贻戡.腹部手术后肠外瘘27例分析[J].中国现代手术学杂志，2001，5(2)：146.

 [2]黎介寿.围手术期处理学[M].北京：人民卫生出版社，1999：271-469.

 [3]谭毓铨，郑扶民，叶舜宾.手术创新与意外处理(普通外科卷)[M].长春：吉林科学技术出版社，1998：298-300.

 [4]崔学东，邵岩.腹部手术切口裂开原因临床分析与治疗体会[J].中国当代医药，2011，18(11)：185-186.

 (收稿日期：2012-07-16) (编辑：王春芸), 百拇医药(王树臣 郭俊海)
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