【关键词】 表格式记录单； 院前急救； 医疗护理服务

 中图分类号 R472.2文献标识码 B文章编号 1674-6805(2012)29-0149-01

 院前急救是医疗护理服务的重要组成部分，对患者的康复和生存起重要作用，由于患者情况紧急，病情危重，极易导致医疗纠纷[1]。做好院前急救工作是提高抢救成功率的重要组成部分，目前还没有较全面的对接诊患者病情观察及医疗风险方面的简便、动态、规范化的记录单。出诊记录单的记录存在缺陷、时间不准确、记录不真实或有漏记现象等均易造成医疗纠纷[2]。针对笔者所在科以往出诊记录书写不及时、记录不全面、漏记主要阳性体征、治疗措施无据可循等现象，于2010年10月自行设计了院前急救出诊记录单，临床应用效果较好。现报告如下。

 1 表格式记录单的组成

 记录单采用A4纸，打印在一张纸上，分为正反两面。正面包括四部分内容：患者转运现场、转运途中、院内交接、急救转归和出诊结果的记录。反面包括两部分内容：医嘱栏和院前患者意愿书的填写。记录以打钩、填写数字和简单文字方式完成。
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 2 表格式记录单的使用方法

 2.1 楣栏

 包括出诊医生、护士、司机、日期、患者姓名、性别、年龄、出诊地址、联系电话、出诊事由、出车时间、到达现场时间、患者上车时间等内容的填写。

 2.2 表格式记录单的使用

 记录单把院前患者常见并带有共性观察的内容如：意识，瞳孔，面色可能出现的各种情况均罗列出来，如意识分为清楚、嗜睡、模糊、浅昏迷、中昏迷、深昏迷、谵妄等，出诊人员只需根据患者实际意识状态选填打钩即可。转运现场，把常见救治方法也罗列出来，如根据病情为患者实施吸痰、吸氧、输液，只需在相应项目前打钩表示。急救转归评价、出诊可能出现的结果也罗列出来，只需根据实际情况在相应项目前打钩即可。医嘱栏目包括开医嘱者姓名、时间、医嘱内容、医嘱执行者签名及时间，护士执行口头医嘱可提示医生及时补录。院前患者意愿书包括医生告知患方转运途中的各种风险，把患方可能作出的各种决定罗列出来，如患方作出的决定是放弃抢救，拒绝入院，只需在相应项目前“√”即可。表中未涉及的内容可在相应其他栏里补充说明，尽量减少文字书写时间，简化书写。
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 3 讨论

 3.1 体现对院前急救的动态病情观察，连续性护理

 表格式记录按时间顺序随时记录，克服以往回顾性归纳记录[3]。传统记录方式因繁重的文字工作难免出现字迹潦草、书写不规范情况，护士根据自身专业水平和理解能力进行记录。应用表格式护理记录单在一定程度上避免了由于护士工作量大、时间紧张、水平不一而使记录单质量与水平参差不齐的现象，提高了记录书写质量，并能对患者病情变化进行连续性观察记录。

 3.2 护士工作由盲目变为有计划、有目的

 该记录单把院前急救患者共性观察的内容及现场可进行处理的措施都罗列出来，内容较全面。院前急救工作中，出诊人员以此记录单为导向，为患者做出相应处置，也使记录内容更具客观性，同时避免记录上的疏忽、遗漏，对缺乏书写经验的低年资护士或新调入科室的护士无疑是一份具有指导意义的护理记录指南。
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 3.3 缩短书写记录时间

 以往记录单书写内容较繁琐。表格式记录单书写简单、便捷，进行实时记录，很多部分只需打“√”，明显缩短护理记录书写时间[4]，避免因转运途中颠簸不便书写记录的局面。

 3.4 护士的治疗措施有据可循

 以往出诊记录单中无书面医嘱执行单栏目，护士执行治疗措施均是口头医嘱，一旦出现医疗纠纷，就会出现证据不足。此记录单设计了该栏目，护士执行口头医嘱后，可提示医生及时补录，使治疗措施有据可循，符合病历书写规范，抢救结束后6 h内据实补记原则。避免转运中意外发生后无据可查的情况。

 3.5 举证作用

 当前患者的自我保护意识增强，但疾病相关知识缺乏，尤其是院前转运途中的风险认识不足，所以重视病家知情同意权，转运前充分沟通病情及途中可能发生的意外情况，征得家属同意并签字，确认后方可转运[5]。其次，院前急救中患方对医护人员时间要求特别高，有拨打急救电话号码医务人员马上就赶到现场的心理，若疾病预后与期望不符，易引发医疗纠纷。记录单上显示从救护车出车至患者到达医院及相应科室人员接患者都有明确时间记录。院前患者意愿书的填写，为处理相关医疗纠纷提供依据。
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 该表格式出诊记录单，体现了患者在转运现场、转运途中、院内交接时病情及治疗的连续性；简化了护理书写工作，缩短护士书写护理记录的时间，提高书写内涵；护士采取的治疗措施有据可循，并为处理相关医疗纠纷提供依据。

 参考文献

 [1] 郑祖群，郝云华，刘杰.院前急救出诊记录单的设计与应用[J].护理学杂志·综合版，2007，22(7)：76.

 [2] 黄万英.院前急救护理风险管理[J].临床护理，2010，19(6)：103-104.

 [3] 陈伟娟，陈锦秀，叶俏.表格式新生儿护理记录单的设计和应用[J].现代护理，2005，11(10)：815-816.

 [4] 张月群.表格式护理记录单的临床应用[J].护理研究与实践，2010，7(14)：95-96.

 [5] 李华英，王英，刘励军.院前危重患者转运护理风险评估[J].现代中西医结合杂志，2009，18(18)：2204-2205.

 (收稿日期：2012-06-25) (编辑：田烨), http://www.100md.com(王道琴 张长英)
 百拇医药网 http://www.100md.com/html/paper/1674-6805/2012/29/116.htm