【关键词】 十二指肠溃疡； 毕-Ⅱ式胃大部切除术； 黑便

 中图分类号 R441.6文献标识码 B文章编号 1674-6805(2012)24-0095-01

 笔者所在医院收治1例胃多次术后伴反复黑便的患者，经过积极治疗，术后随访未再出现黑便，报道如下。

 1 病例介绍

 患者，男，57岁，因“胃多次术后伴反复黑便1年”入院，2007年3月因“呕吐、呕血、腹痛”前往当地医院急诊剖腹探查，行胃出血灶周围血管缝扎术，术后未呕血，治疗6个月后，胃镜检查及活检示：十二指肠球部溃疡，再次前往当地医院，行胃大部切除术，术后伴黑便10个月，辗转上级医院行Roux-en-y小肠吻合术，术后仍伴黑便2月，辗转至笔者所在进修医院诊治。入院查体：T 36.7 ℃，P 84次/min，R 22次/min，BP 100/70 mm Hg，神清，营养中等，慢性病容，颈软，心肺听诊(-)，腹平坦，腹正中及偏正中靠右侧分别见长约10 cm及12 cm手术切口瘢痕，腹软，无压痛及反跳痛，叩诊无移动性浊音，脊柱四肢无畸形，活动自如。血常规：WBC 8.7×109/L，RBC 2.29×109/L，HGB 78.8 g/L。术前鉴于胃肠重建繁琐，胃镜、肠镜检查不易直视观察发现出血灶，选择性应用放射性鍀元素(ECT)扫描，发现十二指肠残端鍀元素聚集，考虑术中应用肠镜检查。

 2008年4月在全麻下行剖腹探查术，术中探查见：原毕-Ⅱ式胃大部切除术部位未改变，Roux-en-y小肠吻合术部位改变，即距原胃空肠吻合口40 cm上提，小肠近端封闭，远端小肠与空肠远端行端侧吻合。本次手术方法：从空肠，小肠吻合口下约5 cm打开小肠壁全层，插入纤维肠镜向上近端胃肠窥查，空肠、胃肠吻合口、残胃无出血病变，继而窥查十二指肠，发现十二指肠残端胃残留，继而回收肠镜，查远端小肠，结肠未发现病灶。考虑切除十二指肠残端胃黏膜，因反复出血灶、残留溃疡组织，难以切除，逐行十二指肠溃疡旷置术，游离十二指肠残端并打开，完整剥离十二指肠残留胃黏膜层，至十二指肠部分，十二指肠黏膜连续肠线缝合，残端浆肌层间断缝合关闭。术后随访未再出现黑便。

 2 讨论

 胃多次手术后反复黑便，关键原因在于行胃大部切除时，胃远端切除不够导致十二指肠巨大溃疡或溃疡周围粘连严重，或溃疡位置过高，难以切除，采取溃疡旷置远侧胃大部切除治疗。本例胃十二指肠溃疡患者，多次胃手术，未有效解决处理溃疡病变，导致十二指肠残端胃残留，反复黑便。胃大部切除治疗胃十二指肠溃疡原因是：(1)切除胃窦部，消除由胃泌素引起的胃酸分泌。(2)切除大部分胃体，减少分泌胃酸、胃蛋白酶的壁细胞、主细胞，既阻断了胃相胃酸分泌，又消除了大部分头相胃酸分泌的靶器官。(3)切除溃疡好发部位。(4)切除溃疡本身。

 多次手术繁琐，术前检查、术中肠镜检查非常重要，对手术起到很好的帮助，胃黏膜与肠黏膜的区别在于有无绒毛，小肠黏膜伴附有绒毛，肠镜检查中可区分，术中确定为十二指肠残端胃黏膜残余，放射性鍀(ECT)扫描和术中肠镜检查作为有效检查手段，为手术操作取到至关重要的作用。

 (收稿日期：2012-05-29) (编辑：田烨), 百拇医药(王磊 付志强)
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