【摘要】目的通过连续性肾脏替代治疗(CRRT)及护理达到提高重症胰腺炎(SAP)患者并发多器官功能障碍综合征(MODS)的抢救成功率。方法14例SAP并发MODS的患者，除禁食、胃肠减压、机械通气、腹腔引流、抗感染、抑制胰酶分泌、营养支持等治疗外，早期(1～3 d)采用CRRT,CVVH治疗及全面护理。结果抢救成功率为85.7%(12/14)。其中2例自动出院，2例病情平稳后转普外科手术治疗，其余10例分别在28～40 d后康复出院。CRRT治疗后，血压回升，缺氧症状得到改善，内环境趋于稳定，腹痛明显减轻，尿量增加，亦保证其他支持治疗护理的实施。患者情绪较前明显稳定。结论做到细致、认真的观察和护理；缓慢、均匀的超滤；CRRT早期应用于治疗SAP并发MODS的疗效肯定，可显著改善病情，缩短病程，提高抢救成功率。

 【关键词】连续性肾脏替代治疗；重症胰腺炎；多器官功能障碍综合征；护理CRRT是近年急救医学的重要进展之一，它最大限度地模拟肾脏对水和溶质的清除模式，持续、大量、缓慢地清除机体内的水分和溶质[1]，同时，又可通过滤过膜吸附清除炎性介质和细胞因子[2]。已成功地应用于多种危重病的治疗。SAP是常见的急腹症，临床表现凶险，常并发MODS，病死率高，而各种炎性介质和细胞因子在SAP发病中起重要作用。近年来用CRRT配合治疗SAP，取得了成功经验[3]，同时还具有血液动力学稳定的优点。现将笔者所在医院2009年4月～2011年9月用CRRT治疗14例SAP并发MODS的治疗与护理经验介绍如下。1资料与方法

 1.1一般资料患者14例，男7例，女7例，年龄29～80岁，平均53.8岁。均符合SAP的诊断标准，其中系统性炎症反应综合征(SIRS)14例(100%)，急性呼吸窘迫综合征(ARDS)6例(42.8%)，急性肾功能衰竭(ARF)6例(42.8%)，休克7例(50.0%)。

 1.2血管通路14例患者均采用美国ARROW公司生产的一次性使用双腔血液透析导管，深静脉置管。其中颈内静脉置管3例，股静脉置管11例。

 1.3设备与材料均采用瑞典GAMBRO公司生产的PRISMA FLEX机器及配套管路，M100SET滤器。置换液为本院自行配置[4]，一般配方为：生理盐水2 L+5%葡萄糖注射液 250 ml+灭菌注射用水250 ml+5%碳酸氢钠125 ml+10%氯化钾6 ml+25%硫酸镁1 ml，10%葡萄糖酸钙通过另外的静脉通道输入，根据患者内环境情况予以调整。

 1.4CRRT方法均选用CVVH模式，治疗至少持续72 h。血流量150～180 ml/min，置换液2000 ml/h，前稀释70%，超滤量视患者肾功能而定。抗凝首先是用预充液(生理盐水 500 ml+肝素50 mg)1 L预冲整个滤器和管路，并浸泡30 min，使滤器肝素化。然后再根据患者凝血功能选择抗凝方法。14例患者中，无出血倾向者，采用普通肝素10～15 U/kg,使机体肝素化，随后10 U/kg维持，每4～6 h测凝血功能，根据情况调整。有出血倾向者，不使用抗凝剂，用NS 250 ml/30 min冲洗整个管路及滤器。2结果

 2.1抢救成功率为85.7%(12/14)。其中2例自动出院，2例病情平稳后转普外科手术治疗，其余10例分别在28～40 d后康复出院。

 2.2本组患者都存在血压低，心率快，呼吸急促，缺氧状态，体温升高。CRRT治疗6～10 h后，血压稳定，升压药逐渐减量、直至停用，心率下降，体温下降，治疗过程中血流动力学稳定。同时缺氧症状改善。CRRT治疗6～24 h后，血氧饱和度和氧分压明显上升，使用机械通气患者逐渐脱机。尿量逐渐恢复正常，每日尿量1500～2500 ml。CRRT治疗后，所有患者腹痛症状明显减轻，焦虑情绪明显好转，配合治疗。通过检测得到炎性介质(白介素)逐步得到清除，肌酐尿素氮指标逐渐下降。肠外营养或肠内营养得到实施。3护理

 3.1病情观察严密观察患者的体温、心率、血压、呼吸、意识的改变，必要时监测中心静脉压，测量腹围，有腹腔或胰周引流的注意引流液的性状，记录每小时尿量及24 h出入量。

 3.2体外循环抗凝的护理

 3.2.1对于使用肝素抗凝的患者，每4～6 h检测凝血功能，注意APTT延长的时间，以调整肝素量。对于无肝素抗凝患者，每30 min分钟用生理盐水 250 ml冲洗滤器及管路，防止滤器短期内凝血，延长治疗时间。

 3.2.2严密监测动静脉压、跨膜压值及其波动范围，仔细观察滤器端盖上的血液分布是否均匀，滤器的纤维颜色有无变深或呈条索状，滤出液的流出是否通畅，以及静脉壶的滤网上有无凝血块，通过这些护理观察及时发现是否发生凝血，以便及早处理。如发生轻度凝血，结合凝血功能化验指标，给予肝素量的调整。无肝素CRRT的患者可缩短冲洗时间，严重凝血者应更换滤器。一般无肝素CRRT由于抗凝的限制，治疗时间不会达到72 h，本组患者有2例发生严重凝血，经处理无效，分别于治疗6 h及10 h更换滤器。

 3.3导管的护理静脉插管的维护主要是防止栓塞与感染[5]，保持管道通畅，保证血流量。插管处的护理极为重要,每天应常规消毒导管周围皮肤,更换敷料,注意局部有无渗血、渗液、红肿、滑脱等,有潮湿污染时及时换药。在CRRT过程中,尽量避免打开管道和留取血标本，置换液应现配现用。注意妥善固定导管和血管通路,防止滑脱、扭曲、污染、漏血等。此外,病房要保持清洁无菌,每日用消毒2次,1 h/次。严格限制人员出入,以防止局部或全身感染。本组置管患者14例,均没有发生感染。

 3.4体液的管理应用加热器给置换液及管路加温，可减少畏寒、发热反应；应用前稀释法输入置换液，可延长滤器使用寿命，减轻患者经济负担；准确记录出入量，平衡清除体液潴留，既要防止容量负荷过多发生心力衰竭、肺水肿，又要避免超滤过多导致低血压；由于体液出入量大，需定时检查血电解质、血气分析，必要时调整置换液配方，维持水电解质及酸碱平衡。

 3.5并发症的护理(1)低血压：与引血有关，常出现在开始阶段，也与脱水速度过快有关。处理：减慢速度、补液、升压药。(2)出血倾向：穿刺点、皮肤、黏膜以及消化道等。处理：抗凝剂减量或停用。(3)内环境紊乱：血糖升高、电解质紊乱、酸碱失衡。处理：修改配方、RI降血糖、纠正电解质及酸碱失衡。CRRT可有效清除炎症介质及内毒素，改善心肺等重要脏器功能[6～8]，防止MODS的发生，并使治疗用药及肠道内外营养不受限制，有利于脏器功能的恢复，提高治愈率及抢救成功率。随着熟练程度的增加，笔者基本上能在半小时左右完成包括深静脉留置导管的技术操作，建立CRRT，使患者及时脱离ARDS、AFR等危险。护理人员细致、认真的观察与护理极为重要。能够及时处理各种报警、并发症，清除滤器凝血，使CRRT治疗得到保证，滤器持续使用，减少医疗费用，减轻患者经济负担。参考文献

 [1]季大玺，谢红浪，黎磊石，等.连续性肾脏替代疗法在重症急性肾功能衰竭治疗中的应用[J].中华内科杂志，1999,38(12)：802-805.

 [2]Van Bommel EF,Hesse CJ,Jutte NH,et al.Cytokine kinetics (TNF-alpha，IL-l bete，IL-6)during continuous hemofiltration：a laboratory and clinical study[J].Conrib Nephrol，1995,116：62-66.

 [3]谢红浪，季大玺，龚德华，等.应用CVVH治疗重症急性胰腺炎[J].肾脏病与透析肾移植杂志，2000,9(6):510-515.

 [4]季大玺，谢红浪，黎磊石，等.连续性肾脏替代治疗在重症急性肾功能衰竭救治中的应用[J].肾脏病与透析肾移植杂志，1997,6(8):415.

 [5]何长民，张训.肾脏替代治疗学[M].上海：科学技术文献出版社，1999:574.

 [6]黎磊石.连续性肾脏替代治疗与重症疾病的救治[J].肾脏病与透析肾移植杂志，1999,8(3)：205.

 [7]Reeves JH，Butt WW，Sakai Y，et al.Continuous plasma filtration in sepsis syndrome[J].Crit Care Med，1999,27(10):2096.

 [8]季大玺，谢红浪，龚德华.连续性血液净化在多脏器功能障碍综合征中的应用[J].肾脏病与透析肾移植杂志，2001,10(2):176., http://www.100md.com(田莉莉)
 百拇医药网 http://www.100md.com/html/paper/1674-6805/2012/03/51.htm