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本案虽然简单，但是医院过失明显，并造成医院倒闭的严重后果。究其原因：首先，药房管理不当，优降糖与乘晕宁是风马牛不相及的两类药物，而药剂人员却将包装、瓶签类似的两种药物放在一起，容易误发；其次，药房工作人员未严格遵守查对制度，工作马虎、不负责任：第三，接诊医师疏忽大意，工作不认真，既然患者拿药来问，为何不把药看清楚，错过了纠正错误的机会。
http://www.100md.com/html/paper/1007-614X/2005/16/04.htm
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