●闫书月 713700陕西泾阳县医院

 目前，肺结核的发病率有上升趋势，在缺乏先进检测手段的情况下，如何早期诊断不典型肺结核是值得我们广大社区医师重视的问题。

 病史中不能忽视的几个问题

 对于初次咯血者，不要轻易否定肺结核的可能 如某青年患者平时身体健康，一次运动后咯血痰一口，无任何其他症状，摄胸片(-)、查痰菌阴性，当时未追踪观察。1个月后再次咯血痰，仍未引起警觉，直到第3个月咯血加重，才再摄胸片，此时已出现明显的浸润性病变，且痰涂片抗酸杆菌阳性这才诊断为肺结核。我们应当认识到，早期结核病变大都范围小而分散，或由于被肋骨遮盖，不易被X线显示。因此，对所有初次咯血者，尤其是青年患者，一定要严密追踪观察，尽早确诊。

 在诊治上呼吸道感染的过程中发现肺结核 不少肺结核患者早期以上呼吸道感染就诊，两者症状相似，并且上呼吸道感染可激发体内潜伏存在的结核病菌而引起发病，故两者容易混淆。因此，当上呼吸道感染经抗菌药物及对症治疗2周后，如果症状仍不好转，应常规进行X线检查和痰结核杆菌检查。
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 对顽固刺激性咳嗽者应警惕支气管内膜结核 如一患者咳嗽1年余，多次摄胸片(-)，诊断为慢性支气管炎，经用多种药物治疗无效。后来患者主动送痰检查，查出抗酸杆菌，诊断为支气管内膜结核，经抗结核治疗治愈。我们必须认识到，单纯性支气管内膜结核的胸片可无异常阴影，对于这种患者，反复查痰菌是诊断关键。

 要特别注意老年肺结核的不典型表现 近年来老年肺结核患者逐渐增多，因其细胞免疫功能低下，且常伴有多种合并症，致使肺结核症状往往不典型。大多数无发热、盗汗等结核中毒症状，而常以咳嗽、气促、食欲减退、全身衰弱等就诊。加之X线表现不典型，不少病例以中下肺野浸润为主，极易误诊为肺炎、支气管扩张等。因此，在处理老年呼吸系统疾病时，应考虑到肺结核，尤其对于长期不明原因发热、糖尿病、矽肺、结缔组织病，以及长期使用糖皮质激素的患者，应注意询问结核病史，以减少误诊和漏诊。

 注重X线检查的动态观察

 对于X线表现不典型的肺结核，即使是有经验的医生也难以确诊。因此，复习患者以往的X线检查结果，并定期摄胸片进行复查，以观察病灶动态变化，对诊断极为重要。例如，痰菌阴性患者肺部有片絮状阴影而不能排除肺炎时，应在积极抗炎治疗2～3周后复查胸片。若病灶消散或明显吸收，则可确诊为肺炎。又如，痰菌阴性患者，大量咯血后复查胸片而无播散灶，也无结核中毒症状加重的表现时，则应考虑肺部其他疾病。基层医院接诊急性粟粒肺结核，早期极易误诊、漏诊。主要原因是对其X线表现特点认识不足。本病从出现症状到X线胸片显示粟粒状阴影状的时间长短不一，可为半个月至3个月。一般起病2周内因病灶小而X线胸片不易显示，若仅用胸透检查，甚至在第4周也不易发现病变。因此，对疑似病例不能只进行胸透检查，而应摄胸片，并且要在起病3～4周后再摄胸片复查，观察病灶动态变化，以免漏诊。
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 痰涂片检查中注意的几个问题

 对于不典型肺结核，尤其是对怀疑肺下叶结核、支气管内膜结核以及需要与肺癌鉴别的病例，痰菌检查是诊断的关键手段。基层医院痰涂片检查技术还存在不少问题，因而常影响痰菌检出率。一是查痰次数不够，例如，一老年患者，咳嗽、间断咯血1月余，摄胸片见右肺大片密度增高影，并有一厚壁空洞，两次痰涂片检查阴性，疑为肺癌；后在查痰内癌细胞时继续查痰菌，结果在第5次涂片时，查出了抗酸杆菌，经抗结核治疗治愈。因此，为了提高痰菌检出率，目前有人主张对肺结核疑似病人以常规进行6次痰涂片检查为宜。二是留痰标本不合规定。必须强调的是，让病人深吸气后再用力咯出的痰液才有检查价值。三是需要注意当空洞型肺结核合并严重感染时，可因空洞内壁覆盖炎性分泌物，使结核菌不易排出而显示痰菌阴性。

 对怀疑肺结核而一时又难以确诊者，可进行试验性抗结核治疗，但不宜应用对其他细菌有杀灭作用的药物。如治疗1～3个月后，病灶吸收，则为结核病的可能性较大；如病灶增大，则为肿瘤的可能性大，应作进一步检查。, 百拇医药
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