摘要 药物治疗是心血管疾病治疗的重要手段，本文探讨了心血管疾病在联合用药、耐药性及中西医结合用药方面需注意的问题。

 关键词 心血管疾病 药物治疗

 联合用药需注意的问题

 在某些心血管疾病的治疗中，不同机制的药物联合应用既能起协同作用，又可减少用量，且可降低甚至可相互抵消某些不良反应，如抗高血压药中肾上腺素受体阻滞药加二氨吡啶类钙拮抗剂，血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)加钙拮抗剂等联合用药。

 调脂药、血管紧张素受体阻滞药ARB、抗血小板药的联合应用问题药物进入人体内需要代谢，最常见的是氧化反应，其中最重要的是存在于微粒体内的依赖细胞色素P450(CYP)，其催化许多脂溶性底物从分子氧中接受1个氧原子，生成羟基化合物，从而增加药物或毒物的水溶性，有利于排泄。人体中CYP有100余种同工酶，对被羟化的底物各有其特异性。

 冠心病是一种多因素造成的疾病，常伴有高血压、高脂血症等并发症。有时为改变动脉粥样硬化斑块成分，增强斑块稳定性使之不易破裂，即使血脂不高，临床医师也会应用调脂药。所以临床治疗中常需多种药物联合应用，如调脂药、ARB、钙离子拮抗剂及抗血小板药物等联合用药。

 调脂药多为脂溶性，如洛伐他汀、辛伐他汀、阿托伐他汀等，其在人体中都经肝GYP的同工酶3A4(CYP3A)代谢。ARB厄贝沙坦经CYP2C9代谢，氯沙坦经CYP3A4和CYP2C9代谢；抗血小板药氯吡格雷经CYP3A4、CYP2C19代谢等。这些药物不仅经相同的通道进行代谢，且还相互影响。如氯吡格雷的羧酸代谢产物及钙离子拮抗剂硝苯地平是CYP2C9抑制剂，调脂药氟伐他汀可抑制CVP2C9的活性，苯氧芳酸类降脂药如吉非贝齐和非诺贝特以外的其他贝特类降脂药和烟酸对CYP3A4有抑制作用。有报道胺碘酮、维拉帕米等与辛伐他汀合用，可增加肌病等不良反应发生的危险性。

 临床医师应重视联合用药的选择。在联合用药时可选择不经CYP酶代谢的药物，如水溶性的调脂药普伐他汀、ARB奥美沙坦或其他抗血小板药物。

 ACEI与阿司匹林的联合应用问题血管紧张素转换酶(ACE)即为激肽酶Ⅱ，ACEI抑制激肽酶Ⅱ，使缓激肽降解减少，局部血管缓激肽浓度增高。缓激肽激动血管内皮细胞受体，后者与G蛋白耦联，激活磷脂酶A2PLA2。PLA2可促使血小板膜磷脂酰肌醇释放花生四烯酸，再经环氧化酶催化，花生四烯酸转变成前列腺素内过氧化物中间产物前列腺素G2。血管内皮细胞能以血小板来源的前列腺素G2为原料合成前列环素，后者不仅能扩张血管，且能激活血小板中的腺苷酸环化酶而提高环磷酸腺苷水平。CAMF则能抑制Ca2+致密小管系统释放，因而能抑制血小板聚集和分泌。这就是ACEI除可抑制血管紧张素Ⅱ生成之外的药理作用。而环氧化酶在体内的量有限，阿司匹林对环氧化酶有强大的抑制作用，且为不可逆性。所以阿司匹林与ACEI联合应用，会抑制ACEI的作用。

 半衰期与耐药性问题

 半衰期一般是指血浆清除半衰期，即药物在体内分布达到平衡状态后血浆药物浓度降低一半所需的时间。抗心律失常药物胺碘酮1次口服给药的半衰期为3～2h，长期口服给药半衰期为25～60d，最长达8个月。普罗帕酮又名心律平，服用后30min起效，2～3h达高峰，通过肝CYP296代谢，半衰期为2～3h，差别之大主要是该药代谢的遗传差异，CYP2D6活性低或缺乏是半衰期延长的原因。这些药动学特点是指导临床医师用药的根据。

 某些心血管药物不能长期维持一定的血药浓度，否则出现耐药现象，如硝酸甘油、硝酸异山梨酯、单硝酸异山梨酯。最初发现硝酸甘油贴剂贴敷24h控制心绞痛的疗效会下降，改为每天贴敷12h后取下，停药72h能保持硝酸甘油贴剂的有效性。后发现其他硝酸酯类药物都有此现象。乙酰半胱氨酸可提供巯基，能部分抵消其耐药性；而鸟苷酸环化酶活性受抑制以及扩血管后激活具相反调节作用的神经激素，如肾素和去甲肾上腺素，也可使其作用减弱而出现耐药性。为减少耐药性的产生，应减少剂量，大剂量应用时要减少用药次数，应设定一个停药间期。, 百拇医药(刘大秀)
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