病历摘要

 患者，男，76岁。入院诊断：头颈部软组织脓肿、冠心病、高血压病III期、糖尿病。

 病人头颈背后居中皮肤出现3处红色疖肿，未特殊处理。7天后形成脓肿，全身不适发热而入院。入院后查T>38℃，WBCl5.6×109/L，NO.82，L0.17，M1.0%：血生化Glu18.3～28.0mmol/L，Cr104.8umol/L，BUN 7.3mmol/L。经脑外科行头颈部局部软组织脓肿切开排脓、换药，哌拉西林、头孢他啶及甲硝唑全身抗感染用药，胰岛素控制血糖水平。

 药师参与原因

 病人入院后经感染局部切开脓肿排脓换药，注射抗感染用药，胰岛素控制血糖，全身症状有所控制。体温降至37℃～38℃，但局部感染继续扩大加深，且已接近颈动脉处，并向耳际部发展，危险性较大。院内组织有药师参加的多科会诊，协同治疗处置。治疗用药(处置)方案
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 药师查房，观察头颈部软组织感染情况，参加会诊讨论并阅读病历，综合分析后提出调整抗感染用药方案建议，并经会诊组决定采用头孢他啶(原已用)改为1.0g，每12h静滴，氯唑西林1.5g，每12h静滴；局部：林可霉素0.6g/次，稀释后局部换药。

 药师会诊中阅读病历资料，未查到感染病原学检查结果，建议立即取局部感染分泌物作涂片及病原菌培养与药敏试验，提高针对性用药凭据。

 依据病人属高危人群(高龄、高血压III期、糖尿病)，虽已无全身明显感染症状，但局部感染重并继续向周边组织扩张，病灶处于危险区，对病人威胁大，且病人的高血糖水平(18.3～28.0mmol/L)与糖尿病所致的全身周围末梢血管内壁改变均使感染治疗难度加大，因而尽快加强和有效控制感染是治疗的关键。

 涂片如证实为革兰阳性球菌时应用林可霉素局部换药，目的是提高局部感染病灶组织的抗菌药浓度，加强抗菌作用强度，此时选用品种应是盐酸林可霉素，而不是克林霉素磷酸酯，后者是前体药，体外应用无效。
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 临床效果

 会诊后立即取局部感染病灶分泌物送涂片检查并作病原菌培养与药敏试验，次日上午回报分泌物涂片结果为革兰阳性球菌生长，故及时加用氯唑西林注射及盐酸林可霉素局部换药，4天后病原菌培养结果回报为金黄色葡萄球菌，对苯唑西林敏感(MSSA)。

 方案调整用药3天后，病情稳定，药师查房见感染局部红肿减轻，仍有脓性分泌物但明显减少，病人体温36℃～37℃，第7天药师查房见创口无脓汁分泌，可见少许血性分泌物，体温36.3℃，血常规WBC 5.7×10℃/L，N65.2%，M8.9%，L25.9%：血生化Cr89.8μmol/L，BUN6.4 mmol/L，Glu8.2mmol/L。

 15天后病人病情稳定，创口新生肉芽生长，无疼痛感，考虑病人为高龄糖尿病，血糖水平偏高，感染侵入局部深层组织，处于危险区，故感染用药疗程14天停用，病人治愈出院。
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 讨 论

 本病例为高龄糖尿病病人，初始为头颈背后皮肤出现3处小疖肿，未作治疗处理，延误7天后形成头颈背后软组织脓肿，波及全身，发热，血常规异常。药师参与院内会诊治疗并进行药学监护，发挥了良好的专业协同作用，可从以下3点说明。

 局部疖肿发展成为脓肿一般应为细菌性感染，药师参加会诊讨论，阅读病历时，未查阅到感染病原学依据，又在查房中观察到病人感染局部仍有脓性分泌物，提出即刻取标本送涂片及培养与药敏试验，以便针对性应用抗感染用药。这一点应予以肯定，临床药师不仅应提供用什么药，而应考虑为什么要用这种药物，要从药物(品种)与病人(病情)相互间关系作进一步科学分析。

 病人为头颈部软组织疖肿，致病菌从相关资料与临床经验性分析多为革兰阳性菌且以金葡菌为主，故作疖肿分泌物涂片，可初步判断感染致病菌属性。本例涂片初步提供为革兰阳性球菌，及时调整应用了氯唑西林注射与局部林可霉素换药，随后病原学培养与药敏试验结果均证实用药方案是有针对性适宜的方案。

 林可霉素与克林霉素同为林可胺类抗生素，克林霉索对大多数敏感菌抗菌作用比林可霉素强4倍，克林霉素注射剂为磷酸酯盐，是前体药，注射进入血液后被脂酶水解后发挥克林霉素药效作用，在体外无抗菌效果。故本例局部换药的选用品种为盐酸林可霉素注射液是正确的。, 百拇医药(黄 祥)
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