病历摘要

 患者，女，45岁，已婚。主诉：胸背疼痛10余天。患者10多天前无诱因突发左胸背部疼痛，呈持续性胀痛，并向右肩部放射，平卧时疼痛明显，坐起时稍减轻，胸痛持续不缓解，伴胸闷、吞咽不畅、咳嗽、咳痰，无咯血、发热、腹痛、恶心、呕吐。7天前在当地医院就诊，查胸片见“左侧肺实变”，拟诊“肺部感染”，予以“先锋霉素”抗感染治疗无效。外院行MRI检查提示胸主动脉真性动脉瘤，左肺不张。为进一步诊治于2006年8月22日转入我院。患者曾于2005年6月因车祸致“左侧肋骨多发性骨折”，治愈后无不适症状。否认高血压病、高血脂症、糖尿病病史。查体：T36.2℃，P72次/min，R20次/min，左上肢血压138/103 mm Hg，右上肢血压135/98mmHg，左下肢血压161/94mmHg，右下肢血压156/104mmHg。神志清楚，营养中等，气管向左移位，左肺呼吸音消失，右肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音。心界向左移位，心率72次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。肝脾无肿大，莫菲氏征阴性，腹部未闻及血管杂音。四肢动脉搏动正常。入院诊断：①胸主动脉瘤；②左肺不张；③高血压病?
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 第一次查房

 住院医师汇报病例情况，入院后查血常规、肝功能、肾功能、肌钙蛋白I、血沉、风湿全套正常。心电图正常，心脏超声示：紧邻起始段降主动脉管腔明显扩张，呈瘤样膨出，膨出径约5.7 cm，扩张管径长度约8.0cm，其内可见附壁血栓回声，厚约1.2cm，远段紧邻降主动脉与胸主动脉交界处。胸片提示左侧肺不张可能性大。

 主治医师我院超声提示胸主动脉瘤并血栓形成。目前诊断胸主动脉瘤、左侧肺不张诊断明确。其血压增高考虑与胸主动脉瘤、疼痛等因素有关，为继发性高血压可能。该患者病程短，已出现吞咽困难等明显压迫症状，提示动脉瘤体在不断扩大，胸主动脉瘤导致整个左侧肺不张极为罕见。目前患者仍胸痛，需加强镇静、镇痛，严格控制血压、心率等。

 主任医师 支持该诊断。此外尚需与肿瘤相鉴别，可做多排CT进一步明确诊断。目前患者给予安静卧位休息，保持情绪稳定及大便通畅；给予镇静、镇痛、控制血压、心率等对症治疗，等待CT检查结果。
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 行多层螺旋CT、多平面、三维容积重建示：降主动脉距左锁骨下动脉开口25mm处见破口，造影剂外溢，于降主动脉前方形成一较大瘤体，瘤体外围血栓形成，瘤体大小71mm×70mm×59mm(长、宽、厚)，似见2个相邻破口，大小分别15.8mm、8.8mm。瘤体前缘肺动脉、左房受压，左侧支气管受压，左肺不张，纵隔、心脏均向左移位。

 第二次查房

 住院医师 患者持续性胸痛，给予安静卧位休息，保持情绪稳定及大便通畅；给予镇静、镇痛、控制血压、心率等对症治疗，仍间断有胸痛发作。多层螺旋CT示胸主动脉假性动脉瘤。

 主治医师 患者胸主动脉瘤瘤体较大，如瘤体破裂可危及生命，需尽早行手术治疗。

 主任医师 主动脉假性动脉瘤临床上比较少见，本例提示该患者胸主动脉瘤病因的惟一线索为14个月前的创伤史，创伤所致主动脉破裂能幸存者很少见，这些幸存者通常表现为主动脉假性动脉瘤。
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 早期诊断减速伤所致主动脉撕裂有一定难度。本病例于车祸后查胸片仅发现肋骨骨折，复查胸片仅提示陈旧性肋骨骨折，直至胸背部疼痛和咳嗽症状时，胸片检查见左肺不张和心影向左侧移位。因此，对减速伤病人应有高度警惕性。

 降主动脉假性动脉瘤所致疼痛和压迫症状出现较晚。本病直至入院前10天才出现胸背痛。因瘤体压迫左侧支气管引起咳嗽、左肺不张；压迫食管引起吞咽困难。提示其瘤体在入院前较短时间内急剧增大，随时可能大出血而死亡。根据多排CT检查显示该患者胸主动脉瘤体较大，并有破口，造成对纵隔和左支气管的压迫、左肺不张和心脏移位，需尽早解决；因瘤体离左锁骨大动脉开口处有25mm的距离，可选择介入治疗，是行带膜主动脉支架植入术的最佳适应证。

 后记 患者于2006年9月1日在全麻下行胸主动脉带膜支架置入术，植入后造影见原破口及瘤体被完全封闭。患者胸背部疼痛、咳嗽完全缓解。术后11天复查胸片：两肺膨胀好，治愈出院。术后半年复查胸片：两肺膨胀好，术后2年随访，支架形态良好，血压正常。, 百拇医药(朱国英)
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