病原学

 曲霉菌属于真菌界半知菌亚门的丛梗孢科，有18个群、132个种，至少有20个种可以引起人类感染，如烟曲霉、黄曲霉、黑曲霉和土曲霉等。其中烟曲霉最常见，可引起90%的感染，肺是最常见的原发感染灶，中枢神经系统其次，其他感染部位还有皮肤、鼻窦、咽、消化道、肝、脾等。

 流行病学和危险因素

 曲霉菌在自然界广泛分布于有机质坏死物、发霉的谷物、饲料、水、土壤和空气中，其感染缺乏区域性，但呈一定的季节性。一般秋冬阴雨季节多发，但骨髓移植患者在夏季常见。肺曲霉菌主要是外源性感染，绝大多数是由呼吸道吸入了大量的曲霉菌孢子所致，极少数为外伤性接种引起。医院邻近建筑工地或使用曲霉污染的空调系统，可造成医院内小范围暴发流行。

 曲霉菌为条件致病菌，当免疫功能受到抑制或损伤时易于受到感染，常见的易感因素包括：骨髓移植、恶性血液病、实体器官移植、AIDS等，中性粒细胞减少是最重要韵危险因素。
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 分型和临床表现

 肺曲霉菌病临床可分为：①非致病性腐生菌寄殖；②肺曲霉菌球；⑧变态反应介导的肺曲菌病，包括曲菌性哮喘、变应性支气管肺曲霉病(AB-PA)、外源性过敏性肺泡炎；④侵袭性肺曲霉菌病(IPA)。

 ABIIA表现为喘息、血嗜酸细胞和曲霉菌特异TgE升高，是机体对曲霉抗原发生的超敏反应：曲霉球是寄生曲霉菌病的典型表现，通常出现在免疫功能正常的个体。IPA的临床症状主要表现为持续性发热、咳嗽、胸痛等，严重时出现呼吸困难；发热很常见，并且常常发生在广谱抗生素治疗的同时，此外，发热也常常被激素的应用所掩盖。曲菌苗丝容易侵犯血管，形成局部的栓塞和出血，引起咯血。IPA是中性粒细胞缺乏者常见的咯血原因。

 影像学特征

 IPA的胸部x线片表现包括单发或多发结节、段或亚段实变、弥漫毛玻璃影(经常进展为实变)以及空洞。但25%IPA患者的胸部x线片可正常，HRCT对IPA的诊断有较大帮助。结节是lpA最常见的CT表现，菌丝浸润血管可形成栓塞和出血带，表现为结节周围的毛玻璃影，称为晕征，是IPA的早期特异表现。肺组织坏死、收缩，可在1个肺部结节周围形成半月形气影，称为空气半月征；较晕征出现得晚。晕征联合空气半月征对诊断IPA的敏感性>80%。但这些征像并飞IPA特有，也可见于毛霉菌、假丝酵母菌感染等。对怀疑IPA的患者应进行常规HRCT检查。
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 诊 断

 IPA采用分级诊断，共3个层次：①确诊：组织病理发现特征性菌丝伴(不伴)来自相同部位的组织培养阳性：②，临床诊断：指，临床表现符合，并且有2次痰培养或1次BAL培养或1次刷片培养阳性，或者1次BAL中找到特征性菌丝，或者血清或BAL中曲霉菌抗原检测阳性；⑧拟诊：临床表现符合，但没有任何真菌学证据，2002年对侵袭性真菌感染诊断的国际共识再次强调：曲霉菌培养的敏感性差，因此确诊的“金标准”为组织病理阳性发现，不一定需要培养来证实。专家组推荐使用曲霉菌抗原半乳甘露聚糖(GM)检测作为临床诊断依据，由于存在一定假阳性，故需要1次以上的检测结果为阳性。

 治 疗

 对于免疫缺陷的患者，IPA往往是致命的。当临床怀疑IPA时应及时开始经验性抗真菌治疗，治疗效果取决于能否早期诊断、播散程度、抗真菌治疗力度和宿主免疫状态。多烯类、三唑类、棘球白素类为公认的抗曲霉菌药物。传统的治疗为两性霉素B(或脂质体)，但目前通常选用伊曲康唑，危重患者亦可选用伏立康唑和卡泊芬净，必要时联合两种抗真菌药物。在患者中性粒细胞恢复的过程中肺内病变暂时性增多时，不应该被误认为抗真菌治疗的失败。抗真菌疗程应持续到临床和影像学改变消失，培养转阴，潜在的疾病得到控制。, http://www.100md.com(胡 艳 牟向东)
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