降压药的选择

 常用的五大类药物：噻嗪类利尿药、钙拮抗剂、β受体阻滞剂、ACEI、ARB均已被证实能确切降低血压，减少心、脑、肾损害和心血管事件的发生。大量临床试验已证明，降压治疗的收益主要来自降压本身，而非来源于所选择的降压药物，故选用不同降压药使血压下降相同幅度，可达到类似的临床效果。同时，各类降压药有不同的适应证、禁忌证，要在保证用药安全的基础上发挥其降压疗效。此外，须考虑药物对并发症的作用。

 因此。对于每个患者用药选择应根据其具体情况而定，即个体化治疗原则，如患者存在的危险因素、伴随的疾病、既往用药史、降压药与患者其他口服药有无相互作用、药物价格与患者的经济承受能力、药物在患者当地的供应状况、患者是否能够坚持正确的服用方法等。对于因患者个体差异导致的疗效、不良反应与预期不一致者应有估计，并采取相应对策。

 降压药的联合应用
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 联合用药较单药治疗更容易实现血压的控制，大多数患者血压达标需要1种以上的抗高血压药物治疗。2级以上(超过目标血压20/10m Hg以上)高血压起始治疗应考虑降压药联合治疗。联合用药可以同时服用两种或多种降压药，每种药物应从小剂量开始，如效果不满意，可逐渐加大剂量，或加用第三种降压药。联合用药的优点是不同种类的药物有不同的作用机制，联合使用可以有协同作用，血压控制率更高，其不良反应可以相互抵消或至少不重叠或相加。联合用药使每种药不需用很大剂量，这也减少了不良反应，患者的耐受性更好。

 现有的临床试验结果支持以下类别降压药的组合：①利尿药与B受体阻滞剂；②利尿药与ACEI或ARB：⑤钙拮抗剂(二氢吡啶)与β受体阻滞剂；④钙拮抗剂与ACEI或ARB：⑤钙拮抗剂与利尿剂：⑥α受体阻滞剂与β受体阻滞剂。必要时也可用其他组合，包括中枢作用药α1受体激动荆、咪达唑啉受体调节剂，以及ACEI或AR8。

 合并用药有两种方式，一种是采用各药的按需剂量配比，其优点是易根据临床调整品种和剂量，灵活性强，但调整过程较复杂，时间较长。另一种是采用固定配比的复方，其优点是服用方便，有利于提高病人的顺从性，但选择不多。我国采用的复方制剂有：复方降压片、降压静、降压0号等，多采纳20世纪60～70年代阶梯治疗药物，以利血平、血压达静、氢氯噻嗪为核心。近年采用ARB加小量噻嗪类利尿药的固定配比的复方氯沙坦加氢氯噻嗪等，取得良好的临床效果。特殊人群及有并发症的降压治疗
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 老年人欧美国家以65岁为老年的界限，中华医学会老年医学学会于1982年根据世界卫生组织西太平洋地区会议所定而提出的老年界限为≥60岁。大量随机临床试验已明确对于年龄

 高血压患者一旦开始药物治疗，就应该定期随诊，调整用药直至达到目标血压。血压达标后可每3～6个月随访1次。忠者有并发症如心力衰竭或伴随其他疾病如糖尿病应增加随诊的频率，随访过程中应该注意监测和纠正其他危险因素，包括实验室检查。每年至少检查1～2次血钾和肌酐。由于小剂量阿司匹林治疗有增加出血性脑卒中的危险，因此，应该在血压控制的基础上使用该药。此外，随诊过程中还频监测药物的不良反应。

 药物剂量调整和减药

 对大多数非重症或急症高血压患者，要寻找其最小有效耐受剂量药物，不宜降压太快，故开始给小剂量药物，经过1个月的治疗，如疗效不够或可耐受，可逐渐增加剂量；如出现不良反应导致不能耐受，则改用另一类药物。高血压病人一般须终生治疗。经治疗血压恢复至正常水平的病人若自行停药，其血压(或迟或早)终将回升到治疗前水平或更高。但病人的血压若已长期得到控制，可以尝试谨慎、逐步地减少服药次数或剂量。尤其是认真地进行非药物治疗，密切地观察改进生活方式进度和效果的病人。病人在试行这种“逐步减药”时，应十分仔细地监测血压。

 此外，一般高血压病人的治疗时间长达数十年，治疗方案很可能多次变换，包括药物的选择。最好建议病人详细记录其采用过的治疗方案及疗效。医师则更应为经手治疗的病人保存完整的记录，随时备用。

 值得强调的是，在高血压的治疗过程中一定要注重增进并维持病人良好的依从性，这是病人的血压能够得以长期稳定控制的基础。医师可以通过对病人进行积极的健康教育，共同制定降压目标，从而调动病人的积极性，用药过程中尽量减少药物的不良反应，尽快使血压达标而增强病人治疗的信心等措施达到这一目的。, 百拇医药(余振球)
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