患者，男，32岁，职员。

 主诉咳嗽、咳痰、咯血近2个月，右侧胸痛20天。

 现病史缘于3个月前因工作劳累，连续加夜班1周后，出现全身疲倦，乏力，食欲减退，伴有咳嗽，咳少量黄痰。未经治疗，1周后发现痰中带血，并出现午后低热，夜间盗汗。到当地职工医院就诊，初步考虑为急性呼吸道感染，给予青霉素静滴10天，效果不明显。拍胸片显示右上肺浸润、渗出病灶，诊断为肺结核，行抗结核治疗。1个月余低热不退，咯血继续。20天前出现右侧胸痛、心悸、气短。因病情加重，来我院收住院治疗。

 既往史 健康，否认支气管扩张等肺部疾病史，生食鱼、蟹、蝲蛄史。

 个人史 已婚，未育(避孕)。无烟酒嗜好。

 家族史 父母双亲健在，姐姐曾患肺结核，现已治愈。
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 体格检查 体温37.7℃，脉搏108次/分，呼吸28次/分，血压1 26/80 mm Hg。发育正常，消瘦，体位自如，神志清楚，语言流利，查体合作。皮肤白，巩膜未见黄染，全身皮肤未见出血点，颈部及腋窝淋巴结未见肿大，仅右侧锁骨上区偏内触及1个1.0 cm×1.5 cm大小淋巴结，活动尚可，质硬，触痛(_)。右侧胸廓呼吸运动略减弱，触诊语音震颤增强，叩诊右胸下背部呈实音，听诊右上肺呼吸音减弱，中、下肺呼吸音消失。心率108次/分，心律齐，未闻及杂音和心包摩擦音。腹部平坦，柔软，无触痛。肝、脾未触及，移动性浊音(一)，肠鸣音正常。脊柱及四肢关节活动正常，无局限性压痛，无肿胀，下肢无浮肿。

 辅助检查 白细胞10.2×1 0，/L，血红蛋白100 g/L，红细胞4.0 x10 12/L。尿常规检查未见异常。痰查结核菌(一)。

 入院诊断 浸润性肺结核(右肺上叶)。

 第一次查房
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 住院医师 报告病历，提出初步诊断：浸润性肺结核(右肺上叶)。治疗方案主张继续抗结核治疗。

 主治医师 分析病情：本患者初始症状是咳嗽、咳痰、咯血，其后出现低热、胸痛，目前的突出症状是低热、咯血、胸痛和心悸、气短。

 引起咯血的原因较多，最常见的是支气管、肺等呼吸系统病变：其次为心脏病和全身性疾病，如赢液系统疾病。就本患者而言，主要应该考虑呼吸系统疾病，其中，根据发病经过和主要体征，最主要应该考虑肺结核、支气管扩张症和肺癌这三种病。

 支气管扩张 主要病史缺少咳大量脓痰，尤其是晨起咳脓痰的病史，另外，本患者咯血表现为痰中带血，并未出现较大量的咯血。其次，在外院行胸部放射线检查显示右上肺浸润、渗出病灶，不符合支气管扩张；最后，本患者最近20天出现胸痛、心悸、气短。体格检查呈现胸腔积液征象，用支气管扩张难以解释。

 肺结核 本患者的整体发病过程和若干症状，都支持肺结核的诊断。如消瘦、低热、盗汗、咳嗽、咯血性状，甚至在在外院行胸部放射线检查显示右上肺浸润、渗出病灶等。似乎诊断肺结核问题不大。只是有2点需要我们深入考虑：①已经进行抗结核治疗1个月余，为何不见效果?②相继迅速出现的胸腔积液症状与体征，完全用并发胸膜炎来解释是否有些牵强。
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 肺癌 一般来说，肺癌多见于年纪较大的中、老年人，本患者仅32岁，是否有些过早?当然，目前肺癌的总体发病趋势是向年轻化发展，似乎仅从这一点流行病学资料，难以否定。其次，肺癌的咯血多表现为刺激性干咳同时痰中带血丝，似乎与本患者的发病过程不符，这与病变位置和对支气管的累积有直接关系。另外，本患者无法排除肺癌的重要依据是经过系统抗结核治疗没有收效，不能不让我们再回头考虑其他疾病——肺癌。加之检查到右锁骨上淋巴结增大，更应强化我们的思路。

 为了进一步明确诊断，对此患者应该争取进行如下检查：①再次拍摄胸部x线片，以确定胸腔积液程度；②再次查痰，检查肿瘤细胞与结核菌。

 第二次查房

 住院医师 汇报检查结果：①胸片见到右肺上叶阴影增大，密度增高；肺门影增大。右第4前肋下呈弧形影，弧形影下为一致性不透影，遮盖肺，难以判断肺内病变情况。②痰检查结果，2项均为阴性。
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 主治医师 为明确肺病变性质，建议先行右侧胸腔积液穿刺。

 查房后立即对此患者行胸腔穿刺。穿刺结果证实胸腔积液为血性(不凝)。随即将胸腔穿刺液送检验科检查癌细胞，结果(+)。

 主治医师 现在我们可以考虑将诊断改为肺癌。

 向患者初步交代病情，并约明日行气管镜检查。

 第三次查房

 主治医师 报告气管镜检查结果，发现右上肺前段支气管开口处有瘤状突起导致狭窄，活检证实为小细胞性肺癌。

 主任医师 本患者的确诊比较及时，主要原因是没有受肺结核的拘泥，抓住重要疑点，有方向地寻求新的诊断。在确诊前的体格检查时，能够发现右锁骨上窝增大的淋巴结，这很重要。这不仅支持我们去考虑肺癌的诊断，必要时，行局部淋巴结活体组织检查，也是明确诊断的重要手段。
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 整体分析，本患者出现癌性血性胸水和锁骨上淋巴结转移，说明癌肿已经接近晚期。病理检查证实为小细胞癌，可以估测预后并不理想。我们知道，肺癌常见的有4种类型，其中多为中心型的是小细胞癌和鳞状细胞癌，而周围型的多是大细胞癌和腺癌。相对而言，小细胞癌多见于青年男性，恶性程度最高，生长快，较早转移，预后最差。小细胞癌对放疗和化疗较为敏感。建议将此患者尽早转到肿瘤科治疗。

 最后诊断

 小细胞肺癌。

 后记

 本患者转到肿瘤科后行化疗，早期效果较好，症状曾一度明显好转，出院回家休养。8个月后症状再次发作，病情很快恶化，不到1年死亡。, 百拇医药(封淑青)
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