病历摘要

 患者，男，36岁。因“反复上腹痛3年余”入院。患者3年前无明显诱因出现上腹部阵发性隐痛，无放射痛，以饥饿痛、夜间痛显著，进食后可缓解，偶伴反酸、嗳气。上腹部痛多于每年秋、冬季节发作。无恶心、呕吐，无腹胀、腹泻，无乏力、纳差、腻油，无畏寒、发热，无呕血、黑便，无黏液、脓血便，无渐进性消瘦。自服复方氢氧化铝片(胃舒平)后，症状可短期缓解。曾在外院行腹部B超检查，肝、胆、胰、脾未见异常。自起病以来，患者精神，食欲如常，睡眠稍差，大小便正常，体重无明显减轻。

 体格检查体温36.4℃，脉搏80次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg。发育正常，营养中等，皮肤、巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。咽无充血，颈软，甲状腺无肿大，双肺呼吸音清，未闻干、湿啰音，心界不大，心率80次/分，心律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，未见腹壁静脉怒张，未见肠型及蠕动波，腹软，上腹剑突下轻压痛，无跳痛，未及包块，肝、脾肋下未触及，肝上界于右锁骨中线第5肋间。双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常存在，双下肢无水肿，神经系统检查无异常。

 实验室检查血红蛋白140g/L，白细胞5.8×109/L，血小板130×109/L。红细胞沉降率(血沉，ESR)5mm/小时。尿常规正常，粪隐血试验(一)。肝功能正常，乙肝病毒标志物中除表面抗体(HBsAb)阳性外，余阴性。癌胚抗原(CEA)在正常范围。血糖、肾功能正常。X线胸片、心电图、B超腹部未见异常。

 入院诊断腹痛待查：消化性溃疡?第一次查房(入院第2日)

 实习医师汇报病历如上 ......
 百拇医药网 http://www.100md.com/html/paper/1007-614X/2009/12/40.htm
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