心脑血管病成为中国人首位死因,高血压是第一危险因素,现已成为重要的公共卫生问题。目前,我国有2亿高血压患者,90%高血压患者分布在城镇社区和乡村,所以基层(城镇社区和乡村卫生服务机构)是高血压防治的主战场,基层医生(包括社区和乡村医生)是高血压防治的主力军。我国人群高血压知晓率、治疗率和控制率(三率)较低,高血压防治的任务十分艰巨。高血压人群防控重点在基层,高血压防治根本出路在基层社区,尤其是在广大的农村地区。

 流行病学研究表明,我国人群血压水平从110/75 mm Hg开始,随着血压水平升高而心血管发病危险持续增加,与血压180/110 mm Hg时,心血管发病危险增加10 倍。

 最新的2009年基层高血压防治指南中分3点简明扼要地阐述了如何开展人群血压监测,即有计划地测量成人血压,建议正常成人至少每2年测量血压1次;机会性筛查,在参与的日常诊疗过程中应该统一检测血压;利用各种公共活动场所,开展机会性筛查血压;重点人群筛查,在各级医疗机构门诊,对>35岁的首诊患者应测量血压,高血压易患人群(如血压130～139/85～89 mm Hg、肥胖等)筛查,建议每半年测量血压1次。
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 所以正确测量血压是临床医生的基本技能,也是高血压正确诊断治疗的基础。然而,不少研究显示,医务工作者在临床工作中测量血压存在不规范之处。

 血压测量基本方法

 目前推荐的血压测量方法有以下3种,诊所血压、自测血压、动态血压。

 诊所血压是由医护人员在标准条件下按统一规范方法进行测量的。诊所血压可用符合计量标准的水银柱血压计或经国际标准认证合格的电子血压计进行测量。

 自测血压是由患者在家庭自己测量的血压,推荐使用符合标准的上臂式全自动式或半自动式电子血压计。高血压诊断依据诊室血压测定值而定,自测和动态血压作为补充。

 动态血压测量可用于诊断白大衣性高血压,隐蔽性高血压、顽固性高血压,评价药物疗效等。推荐使用符合国际标准的血压监测仪。
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 选择符合计量标准的水银柱血压计或者经国际标准、检验合格的电子血压计进行测量。使用大小合适的袖带,袖带气囊至少应包裹80%上臂,宽度至少为臂围的40%,大多数人的臂围25～35 cm;儿童使用小规格袖带。

 测量标准位置为上臂,听诊器置于肱动脉。首先,被测量者应处于安静状态。测量前至少安静休息5 分钟,在测量前30 分钟内禁止吸烟或饮咖啡,排空膀胱。其次,测量时保持被测量者取坐位,最好坐靠背椅,裸露右上臂,上臂与心脏处在同一水平。将袖带紧贴缚在被测者的上臂,袖带的下缘应在肘弯上2.5 cm。将听诊器探头置于肱动脉搏动处。测量时快速充气,使气囊内压力达到桡动脉搏动消失后再升高30 mm Hg,然后以恒定的速率(2～6 mm Hg/秒)缓慢放气。在心率缓慢者,放气速率应更慢些。获得舒张压读数后,快速放气至零。在放气过程中仔细听取柯氏音,观察柯氏音第Ⅰ时相(第一音)和第V时相(消失音)水银柱凸面的垂直高度。收缩压读数取柯氏音第Ⅰ时相,舒张压读数取柯氏音第V 时相。在5mmHg,应再次测量,取3 次读数的平均值记录。最后,还需要强调的是,如果怀疑外周血管病,首次就诊时应测量左、右上臂血压。特殊情况下可以取卧位或站立位。老年人、糖尿病患者及出现体位性低血压情况者,应加测站立位血压。站立位血压应在卧位改为站立位后1 分钟和5 分钟时测量。
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 特殊人群的血压测量

 老年患者 老年患者最常见的高血压类型是单纯收缩期高血压。此外,白大衣高血压、隐性高血压,以及体位性低血压也较为多见,还有可能表现为假性高血压(收缩压偏高)与假性低血压(收缩压偏低)。因此对于老年人,每次应测量≥2次血压,并常规测量立位血压,以发现体位性低血压。

 假性高血压鉴别方法为用血压计袖带阻断肱动脉同时,仍可触摸到动脉搏动。此外,由于老年人的柯氏第一音与第二音的间隙较大,听诊时常因误将柯氏第二音当作第一音,而低估了收缩压水平,造成假性低血压。避免方法是充气至200～250 mm Hg后缓慢放气,听到的第1个搏动声为收缩压。

 无脉症患者 肢体脉搏明显减弱或缺如,血压明显降低或测不出,即为无脉症。5%的正常人双侧上臂血压测量值相差10 mm Hg,约25%的正常人相差10～20 mm Hg。若两上臂血压测量值差值>20 mm Hg,应视为不正常,需进行相关检查以明确病因,有条件时可进行血管造影及血管超声等检查。
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 心律失常患者 对心律失常患者,特别是脉搏短绌明显的房颤患者,测量血压原则是提高充气压,减慢放气速度,测量多次血压,取其平均值。动态观察血压,可获得更为客观的血压测值。

 肥胖者 肥胖患者使用过小袖带可显著高估血压,因此上臂粗大或肱二头肌发达者,需更长更宽的袖带来压迫肱动脉,同时,将袖带囊中央放置于肱动脉脉搏之上也尤为重要。对于上臂围>50 cm者,建议将适宜大小的袖带缠绕在患者前臂,并将前臂支持在心脏水平,在腕部触诊其桡动脉脉搏,在桡动脉处听取柯氏音,用多普勒探头检测收缩压,或用示波测量血压仪测量收缩压。

 儿童 对儿童测量血压时,袖带囊宽度至少为鹰嘴与肩峰中间处臂围的40%。对儿童或青春期前少年,在第四和第五柯氏音之间常存在数毫米汞柱差别,而对于一些儿童,即使水银柱位于0,也可听到柯氏音,其生理意义有限。确定一个儿童患有高血压之前,必须反复验证,对于反复测量都显示血压升高的儿童,应测量其腿部血压以筛查主动脉缩窄。儿童也有白大衣高血压表现,但对其进行动态血压监测的作用尚不清楚。
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 妊娠妇女 正常孕中期妇女的收缩压和舒张压较孕前下降5～10 mm Hg,孕晚期逐渐恢复至孕前水平。对于妊娠妇女,应测量坐位或左侧卧位左臂血压,尤其是在分娩期间,左侧卧位是合理选择。如果患者上臂围≥33 cm,应使用较大血压袖带。妊娠妇女的舒张压仍以柯氏第五音来定义,如果放气时一直听到柯氏音,直到袖带中压力为零,便需要用柯氏第四音来确定舒张压。白大衣高血压在孕期也较常见,可利用动态血压进行监测。

 早发现,早干预 在广大基层社区,对首次发现收缩压≥140 mm Hg和(或)舒张压≥90 mm Hg的高血压者必须进行全面的检查,综合评价其高血压危险因素和靶器官损害情况,应该根据具体情况制定诊疗方案。对于单纯1级或2级高血压患者,早期进行非药物治疗干预,改正不良生活习惯,如吸烟、喝酒、缺乏体力活动、高盐高脂饮食等。非药物治疗数周后,血压仍没有达标者,考虑药物干预治疗。对收缩压≥180 mm Hg和(或)舒张压≥110 mm Hg者,立即考虑药物治疗并建议加强随访监测血压,应在, 百拇医药(王鸿懿)
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