对冠心病的辨证论治,先生强调首先要辨明标本虚实。本病多发于中老年人,皆因脏腑亏损,阴阳气血失调所致。其病理改变,多因气滞、血瘀、痰浊、寒凝等引起脉络痹阻不通。病为“本虚”而“标实”。临证辨清“标本”十分关键,所谓“知标本者,万举万当;不知标本,是为妄行”。扶正与祛邪是治疗本病的两大法规。一般治本宜补,治标宜通。患者心绞痛发作时,要“急则治其标”,多用通法止痛,即气滞宜调,血瘀宜逐,痰浊宜豁,寒凝宜温。当病情稳定时,“缓则治其本”,多用扶正培本的补法,即气虚者补气,阴虚者滋阴,阳虚者温阳。初病及年轻体壮者宜通宜散,久病及年老体弱者宜补宜和。根据辨证论治的原则,运用先通后补或先补后通等通补兼施,标本兼顾的方法,灵活运用,精心选药,做到温而不燥,活而不破,补而不滞,滋而不腻。这样才能祛除病因,调和气血,畅达血脉,恢复脏腑功能,解除病痛。

 调达其气血,贯穿始终

 人之一身,不离气血。气血不调,则百病丛生。先生提出治疗心脏病要以“气血”为总纲。认为尤其是冠心病与气血的关系甚密,故特别重视气血的调理、调养与调和。《内经》云:“心痛者,脉不通。”其形成,因正气内虚,加上六淫、七情、饮食劳倦等因素影响,使气滞血瘀,痰浊瘀阻,心阳不振,而致心脉痹阻不通。故欲止痛,先要解除不通,用“活血化瘀法”。但“活血不忘气”,因此,同时须结合“调气法”治疗,即“疏其气血,令其调达,而致和平”。根据正虚邪实的情况,补其不足,泻其有余,才能使气血调达,病痛减轻或消失。

 活血化瘀法本虚或标实,均可影响气血的运行,产生血瘀,引起心绞痛。临床上从冠心病患者均见有不同程度的舌质暗紫或有瘀血点及瘀斑等现象看,说明“血瘀”为本病的基本病理。其疼痛特点多为压榨性或刺痛,痛有定处并突发突止,还伴有胸闷憋气等症状。治宜“活血化瘀”,用药根据病情轻重,选用“养血、活血、破血”化瘀三法。当患者症状不明显,仅有心电图改变,所谓“隐性冠心病”时,用“养血化瘀法”。方用四物汤加减,药用:丹参、当归、鸡血藤、芍药等。若心绞痛发作频繁兼有心电图明显改变者,用活血化瘀法。方用血府逐瘀汤加减,药用:川芎、桃仁、红花、蒲黄、益母草等。而“破血逐瘀汤”因其最易伤气血,除瘀血凝滞甚重者,如冠心病合并心源性肝硬化,非此法不能攻逐,多不选用。药用:三棱、莪术、水蛭、虻虫等。

 行气活血法气行则血行,气滞则血瘀。气滞与血瘀,常互为因果,同时并见,仅为程度轻重不同而已。心绞痛特点多为闷痛或胀痛,痛无定处,可窜至肩臂及后背,时痛时止,并伴有胸闷憋气,善太息,心烦急,发作多与情绪有关,舌质暗、苔薄或厚,脉弦。治宜“行气活血”,在活血药中加上行气药,寓行气于化瘀之中。方用手拈散加减。因行气药有脏腑、病位的不同选择,临证须酌情运用。以胸闷憋气为主者,用行胸中之气的佛手、香橼;以疼痛为主,用行心脏之气的檀香、降香;以两胁胀满,嗳气心烦为主,用行肝胆之气的枳壳、川楝;以脘腹胀满,纳呆为主,用行脾胃之气的砂仁、蔻仁。而如何运用活血与行气药,当因人而异,侧重不同。以疼痛为主,痛有定处,用药比例以七分活血、三分行气为度。以胸闷憋气为主,疼痛不重者,用药以七分行气、三分活血为度。只要运用得当,有时仅一味亦能达到气血并行的目的。须注意的是,由于行气药性多温燥,易耗气伤阴,一般瘦弱体虚者少用,尤其厚朴、枳实类破气药物,只有当病人有腹部胀满,大便燥结,舌苔厚腻等实证时,方才选用。

 益气活血法 气为血帅,血为气母。当气虚运血无力时则形成血瘀。其疼痛特点为隐痛,时轻时重,多伴有心悸气短,倦怠自汗,劳累及活动后加重,舌暗淡体胖或有齿痕,脉沉细无力。宜益气活血,在活血药中加入补气药,通补兼施,寓补气于化瘀之中。方用“保元汤”加减。药用黄芪、党参、玉竹、炙草等,取其保护气血、补而不滞、元气健旺更鼓舞活血药以祛瘀止痛且不伤正之优点。补气药中,党参虽作用较强,但最易致中满,用量宜, 百拇医药(本刊编辑部整理)
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