病史采集

 简要病史 患者,女,44岁。活动后气促2年,双下肢水肿10天就诊。“风心病”病史18年。

 一、问诊内容

 (一)现病史

 1.根据主诉及相关鉴别询问

 (1)发病诱因:有无剧烈运动、精神过度紧张、感染、心律失常。

 (2)水肿特点:水肿程度,是否呈凹陷性、对称性,有无颜面部水肿,水肿加重的时间。

 (3)气促(呼吸困难)的特点:气促发生的缓急、持续时间、发作情况(呼气相还是吸气相、有无哮鸣音、有无夜间呼吸困难发作)、缓解及加重因素。

 (4)伴随症状:有无咳嗽、咳痰、咯血、声嘶、发热,有无心悸、胸痛、头晕、头痛,有无腹胀、慢性腹泻,有无少尿、血尿、腰痛。

 (5)饮食、睡眠、大小便和体重变化情况。

 2.诊疗经过

 (1)是否曾到医院就诊,做过何检查,如胸部X线片、心电图、超声心动图等。

 (2)治疗情况。

 (二)相关病史

 1.有无药物过敏史。

 2.与该病有关的其他病史:有无反复扁桃体炎和关节痛史,有无高血压病、糖尿病、慢性肾病史,有无肝硬化病史,有无肺结核、支气管哮喘病史,有无营养不良性疾病。有无烟酒嗜好。月经与婚育史。

 二、问诊技巧

 (一)条理性强,能抓住重点。

 (二)能围绕病情询问。

 参考诊断(风湿性心脏瓣膜病,心力衰竭)

 病例分析

 病历摘要 患者,女,22岁,未婚 ...... 第 1 2 页 下一页
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