病历摘要

 患者,男,64岁。因“进行性吞咽困难2个月,上腹痛、呕吐1个月”入院,病人2个月前无明显诱因出现吞咽不适,初起以普通饭食,以后发展到食稀饭也觉不适,食欲渐减,食量尚能维持病前2/3,在门诊间断用中药治疗,症状略有改善。人院前1个月行内镜检查,镜下见胃底、胃体黏膜肿胀、僵硬,胃角变形,全胃未见溃疡,球部、降部正常,取病理活检报告为黏膜结构大致正常,诊断为肥厚性胃炎,未排除胃癌(Borrmann分类Ⅳ型)。建议治疗后复查。按胃炎治疗,效果不明显出院。出院后1个月在门诊中药治疗,症状未能缓解,并出现上腹疼痛、呕吐,吐出宿食,体重下降10kg,再次入院。病人否认高血压、冠心病史,无消化不良病史。吸烟1包/日,不喝酒。

 体格检查体温36.9℃,脉搏84次/分,呼吸20次/分,血压110/75 mm Hg。消瘦,发育尚好,神志清晰,对答切题,轻度贫血貌,皮肤无黄染及出血点,无蜘蛛痣及肝掌。无颈静脉怒张,甲状腺不大,气管居中。双肺未闻干、湿啰音。心界不大,心率84次/分,节律整齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。上腹稍膨隆,可触及包块,约14 cm×7 cm,边缘不清,有压痛,无反跳痛。肝、脾肋下未扪及,无移动性浊音。肠鸣音正常,双下肢无水肿。神经系统检查未发现异常。

 实验室检查血红蛋白105 g/L,红细胞3.2×1012/L,白细胞8×109/L,中性0.65,淋巴O.35,血小板7.5×lO9/L。尿常规正常。便色黄,隐血试验阴性。肝功能正常,总蛋白68 g/L,白蛋白38 g/L,球蛋白30 g/L。X线胸片示:心、肺未见异常。B超示:肝、脾未见明显异常病变,腹腔未见液性暗区。

 入院诊断 吞咽困难原因待查:胃癌?

 第一次查房(入院第2天)

 住院医师 本例临床特点:①老年男性;②2个月内出现吞咽困难,呈进行性发展;③食量较前下降,体重明显下降;④经服药治疗无效;⑤胃镜活检黏膜病理未见异常,镜检诊断为“肥厚性胃炎,未排除胃癌”;⑥体格检查见轻度贫血貌、消瘦,淋巴结不大,上腹见约14 cm×7 cm边缘不清的包块 ......
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