病历摘要

 患者,男,49岁。因“干咳伴呼吸困难2个月”,于2009年10月26日入院。2个月前无明显诱因出现干咳,以餐后及夜间平卧位时显著,咳嗽剧烈时呼吸困难明显,自诉可闻及拉风箱样声音,无发热、盗汗,无畏寒、寒颤,无鼻塞,流清涕,腹胀,消化不良,无反酸、烧心,无恶心、呕吐,无腹痛、腹泻及尿路刺激症状。自服头孢类抗生素、阿莫西林等药物治疗效果不佳,当地行胸片检查未见异常。既往有鼻炎、咽炎病史。无吸烟嗜好,少量饮酒。其父曾患哮喘。查体:T 36.5℃,P 70次/分,R 18次/分,SPO2 98%(不吸氧);双肺呼吸音粗,两肺偶可闻及哮鸣音;叩诊心界不大,心率76次/分,律齐,各瓣膜区未闻及病理性杂音;腹平软,无压痛、反跳痛及肌紧张,肝脾肋下未触及,双下肢不肿。

 第一次查房

 住院医师病史回报如上,初步诊断:①干咳原因待查:支气管哮喘?胃食管反流性咳嗽?②鼻炎。请上级医师指导下一阶段诊疗。
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 主治医师分析如下:①患者鼻炎病史多年,其父曾患哮喘,流清涕,此次为流清涕后出现干咳症状,主要表现为夜间干咳,考虑为患者过敏性鼻炎导致下气道出现过敏反应,形成哮喘。②患者平时常感腹胀,消化不良,干咳以平卧位明显,因此,考虑支气管哮喘合并胃食管反流可能性大。需进一步行肺功能检查和24小时食管pH值监测以明确诊断。

 第二次查房

 住院医师汇报检查结果:①肺功能检查提示:轻度阻塞性通气功能障碍,气管舒张试验阳性,气管阻力偏高。②行24小时胃肠pH值监测,Demeester积分, 百拇医药
 主治医师支气管哮喘是一种全球性的慢性气管疾病,发病率高,容易反复发作,严重危害健康,它可影响所有年龄段人群。目前,哮喘的发病机制尚不完全清楚,但多数人认为哮喘与变态反应、气道炎症、气道高反应及神经等因素相互作用有关。咳嗽是其惟一或主要临床表现,可无明显喘息、气促等症状或体征,主要表现为刺激性干咳,夜间咳嗽为其重要特征。感冒、冷空气、灰尘、油烟等容易诱发或加重咳嗽,本病例就是过敏性鼻炎导致的支气管哮喘发作。在治疗上,常规抗感染治疗往往无效,支气管扩张剂可以有效缓解患者咳嗽症状。对于临床上如何诊断支气管哮喘?如何与其他呼吸道疾病相鉴别?请主任医师指教。

 主任医师支气管哮喘的诊断标准主要包括4点:①反复发作咳嗽、喘息、呼吸困难或胸闷,多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。②发作时在双肺可闻及散在或弥漫性,以呼气相为主的哮鸣音,呼气相延长。③上述症状可经治疗缓解或自行缓解。④症状不典型者(如无明显喘息或体征)应至少具备以下1项试验阳性:a.支气管激发试验或运动试验;b.支气管舒张试验;c.呼气峰流速(PEF)日内变异率或昼夜波动率≥20%。据调查有6%的支气管哮喘,开始时是以频繁的咳嗽为主要表现,且无喘息症状,或时常感到胸闷,长出一口气来缓解。这类患者虽经抗生素、止咳剂治疗,效果不明显,支气管扩张剂、糖皮质激素治疗有效。经过相当长时间(几个月甚至1年以上),肺部才出现哮鸣音,伴发气喘。此类患者极易造成误诊,一定要注意与其他原因引起的慢性咳嗽相鉴别,如心源性哮喘、喘息型慢性支气管炎等。
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 心源性哮喘常见于左心衰竭,发作时的症状与支气管哮喘颇为相似,多见于老年人。病因以高血压、冠状动脉硬化、二尖瓣狭窄多见。多夜间阵发性发

 作,症状为胸闷、呼吸急促或呼吸困难,有咳嗽及哮鸣音,严重时出现紫绀、面色灰暗、冷汗等征象,与哮喘急性发作相似。心源性哮喘除有哮鸣音外,常咳大量稀薄水样或粉红色泡沫痰,并有典型的肺底湿啰音,心脏扩大,心脏杂音。肺部有肺水肿征象,血管阴影模糊。由于肺水肿,叶间隔变阔,叶间隔线可下移至基底肺叶,对鉴别有帮助。在急诊中,心源性哮喘与哮喘急性发作鉴别较难,但可先用氨茶碱静脉注射而不用肾上腺素或吗啡。

 喘息型慢性支气管炎鉴别要点是仔细了解疾病的发生、发展过程。喘息型支气管炎的首发症状为咳嗽、咳痰,且咳嗽频繁,痰量多,可持续多年,尤以冬季为重,且较哮喘更为突出,往往迁延难愈。而其喘息为继发症状,持续较久,一般平喘药疗效较差,与哮喘的喘息发作具有阵发性或可逆性的特点不同。有关气管阻力、气管反应性等肺功能检查指标,喘息型支气管炎在治疗前后比较,其改善程度不如支气管哮喘明显。血与痰中嗜酸粒细胞不增加,如果病人有吸烟嗜好,则喘息型支气管炎的可能性较大。
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 慢性支气管炎好发于老年人,身体衰弱者或经常接触某些刺激性物质,如化学性气体、吸烟、灰尘飞扬和病毒、细菌感染等因素都能引起慢性支气管炎。在慢性支气管炎的基础上,可发展为哮喘性支气管炎,而在支气管哮喘的基础上又可并发慢性支气管炎。单纯的慢性支气管炎很容易与哮喘相鉴别:前者经常咳嗽,咳黏液痰,痰液因感染而脓性成分增加,感染时可有低热,白细胞及中性粒细胞稍增高,听诊有散在性湿性啰音。

 主治医师在临床上如何防治支气管哮喘?主任在患者教育和临床处理措施上有什么指导建议呢?

 主任医师支气管哮喘是一种可防可治的疾病,对于支气管哮喘的患者规范化管理和治疗很关键,基本措施包括:①患者教育:作为医护人员对患者的教育是使其由被动治疗转为积极参与,是预防和治疗疾病的关键。通过积极地宣传教育,让患者及家属充分了解到哮喘并非不治之症,而是可以控制的疾病。了解该病好发于冬春季节或其后骤变之时,以夜间和清晨发病居多;懂得避免接触哮喘发病诱因如呼吸道感染、各种花粉、刺激性气体、鱼虾等异物的刺激、剧烈运动、劳累、情绪变化、药物过敏的方法;熟悉发作先兆及发作时的自我处理方法;学会紧急自救,学会常用药物的使用方法,明白什么情况下应去医院就诊,随时与医生保持联系;让患者认识到规范化用药的重要性,坚持门诊随访。②制定哮喘长期管理用药计划:根据患者的个人身体情况、社会背景及经济状况,制定适合病人的用药方案,糖皮质激素是最有效的抗变态反应炎症药物,其中吸入型糖皮质激素是长期治疗持续性哮喘的首选药物。β2受体激动剂通过对气道平滑肌和肥大细胞膜表面的β2受体的兴奋,舒张气管平滑肌,减少肥大细胞和嗜碱性粒细胞脱颗粒和介质的释放,降低微血管的通透性,增加气管上皮纤毛的摆动等,可有效缓解哮喘症状。联合吸入糖皮质激素和长效β2受体激动剂可获得相当于或优于应用加倍剂量糖皮质激素时的疗效,并增加患者的依从性,减少加量糖皮质激素引起的不良反应。此外,不得随意增减吸入药物的药量,患者要掌握正确的药物吸入技术。③制定哮喘发作期处理方案:如患者突发哮喘或病情突然加重,指导病人和家属保持冷静,采取积极有效的自救措施。保持呼吸道的通畅,使患者尽快脱离危险,待病情稳定后尽快送入医院。

 最后诊断及转归

 本例患者经肺功能检查和24小时胃肠pH值监测等检查,并结合患者的症状、体征及病史,可明确诊断为:支气管哮喘,鼻炎。通过让患者远离过敏原,并给予联合吸入糖皮质激素和长效β2受体激动剂治疗,症状明显好转。吸入可必特扩张支气管、布地奈德减轻气管炎性反应,睡前予以1片顺耳宁改善哮喘炎症。使用峰流速仪监测肺功能变化以了解气管通气功能的变化情况。院内治疗2周,出院后继续药物巩固3个月。, 百拇医药(陶 莉)
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