病历摘要

 患者,男,68岁。因“畏寒、发热12日,咳嗽、咳血痰5天”入院。病人入院前12天因受凉后出现畏寒、发热。1周后咳嗽、咳血痰,伴寒战高热,39～40℃。在外院住院9天,症状无好转而入本院。病人在急诊室观察3天,体温39～41℃,呼吸急促,四肢抽搐,项硬,凯尔尼格征(Kernig)阳性。腰椎穿刺,脑脊液澄清,常规、生化检查均正常。病人入院前2天发现皮肤、巩膜黄染,且日渐加深,尿为深黄色,但无皮肤瘙痒或右上腹痛,粪无陶土样。

 体格检查体温40℃,脉搏112次/分,呼吸42次/分,血压120/80 mm Hg。急性病容,自动体位,嗜睡,皮肤、巩膜中度黄染,无出血点或瘀斑。无发绀或鼻翼煽动。颈静脉无怒张,气管居中。胸廓两侧对称,左下肺叩诊浊音,可闻中、小水泡音。心率112次/分,心律整齐,无病理性杂音。肝大2 cm,压痛(-),肝颈静脉回流征(-),脾大肋下1 cm,腹胀,有移动性浊音。项硬,Kernig征阳性,未引出病理性神经反射。

 实验室检查血红蛋白92 g/L,红细胞3.46×1012/L,白细胞8.9×109/L,核左移。尿胆原(++++),尿胆红素(±),凡登白直接加速反应阳性,血胆红素115 μmol/L。丙氨酸氨基转移酶(ALT)180 U/L,乙肝病毒表面抗原(-),甲胎蛋白(-),碱性磷酸酶(卜登法)3.82 U/L。血气分析:pH 7.46,动脉血二氧化碳分压(PaCO2)32.5 mm Hg,动脉血氧分压(Pa02)61.6 mm Hg,剩余碱O.9 mmol/L,碳酸氢盐25.6 mmol/L,血氧饱和度92.9% ...... 第 1 2 页 下一页
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