思维方法

 归纳推理是将对个别或特殊的事物所作的判断扩大为同类一般事物判断的推理过程，它提示事物的共性，体现众多事物的根本规律。类比就是类似比较，是由一类事物所具有的某种属性，推测与其类似的事物也应具有这种属性的推理方法。其结论必须由实验来检验，类比对象间共有的属性越多，则类比结论的可靠性越大。

 典型案例

 颈椎间盘突出何以诊断困难

 两位年逾花甲的老人晚饭后散步归来，老夫无意将老妻推坐在沙发上之后，老妻突感两上肢剧烈疼痛难忍。老夫在医院工作，对医学知识略知一二，对突然发生的疼痛不甚理解，以为是开玩笑，没有太重视。4小时后，病情越来越重，老妻双手出现轻度肿胀，自觉发热，用手轻轻触摸疼痛且无法忍受。于是去医院约请神经科、外科、周围血管科、中医科等前来会诊。初步检查后，医师们从各自的学科领域提出看法和初步诊断，于是各种各样的疾病名称相继而来。可是，都难以对发病的过程做出满意的解释。此时，针灸科医生提出，不论是什么疾病都不妨先施行针，以缓解疼痛。虽然针灸医师手法熟练、灵活，但是效果并不十分理想，大家建议住院进一步诊断。可是住在哪一科呢？
, http://www.100md.com
 尴尬之时，又请资深的内科医生会诊。年近70岁的王教授询问了发病过程，并为病人进行了详细的体检后，认为当即诊断虽难，但病情特点显著：发病急，双侧对称；上肢症状为主，其他部位尚未发现异常。由此推测其发病原因在颈部的神经、血管或骨关节的可能性大。

 经过MIR检查，诊断为4～5颈椎椎间盘突出。骨科提出可以施以手术，但鉴于年老体弱，暂时采用牵引治疗。在家以床为基础，制作了1个卧式牵引架，24小时连续牵引。3天后病情好转，1个月后MIR复查，病变转归不大，但症状明显好转，功能基本恢复正常。

 诊治过程提示

 临床思维是以逻辑推理为基础建立起来的一种具有明显职业特色的思维程序。在逻辑思维的基本规律中，归纳推理与类比推理是两个重要的组成部分。概括地说，归纳推理是从个别到一般的推理过程；而类比推理是从个别到个别或从一般到一般的推理过程。我们深入认识一个事物，常用的逻辑思维方式是采用归纳与类比这两种程序，从事物表现出的个性入手，推导出一般规律，再从一般规律入手，深化了解一般的内在特性或活动规律。
, 百拇医药
 发病部位是归纳类比的切入点，症状是疾病的信号，症状与发生的部位常呈某种相关性，或为局部炎症刺激，或是肌肉、血管受到压迫，亦或其他病变引起的神经系统反射导致局部症状，这种逻辑上的相关性为医师的归纳类比提供了重要线索。

 众医师的思维拘泥于自己熟悉的领域，急于提出确切的疾病诊断，而忽视了分析一般事物性质所常用的归纳、类比的逻辑思维和临床医生应有的思维程序，即：先考虑疾病的性质、定位，进而推导出疾病的诊断。

 惯常的思维程序是以归纳、类比为基本方法，先由个别的表现(如双上肢剧痛)，推测其一般规律(对称性的双上肢疼痛可能由神经性病变造成)；之后，再进一步用类比推理思维，由一般规律中考虑可能的内在特性(最大可能是脊髓部位的神经受影响)。如此思维程序，形成了临床诊断的一般规律。

 临床诊断的一般规律 正确的思维为归纳、类比，逐层排除，使思路缩小，进而贴近或导出正确的诊断。由个别表现推测一般规律，再用类比推理考虑可能的内在特性。如此思维程序，形成了如下临床诊断的一般规律。
, http://www.100md.com
 ●是什么性质的疾病？(急性与慢性，恶性与良性)

 ●是什么部位的疾病？(解剖部位与系统定位)

 ●是什么学科领域的疾病？(学科定位)

 ●是什么疾病？(疾病名称)

 ●疾病的程度如何？(疾病所处阶段与病理类型)

 当然，对某些简单的、外观明确的疾病，完全可以省略上述的整体思维程序，直接跨入疾病，一目了然地作出疾病诊断，如疖、皮疹、扭伤、刺伤等无需逐步推理发病部位。但是，绝大多数的疾病，尤其是内科领域的疾病，还是要先确定发病的解剖部位，只有如此，才能规范自己的整体思路，使临床思维步步深入，避免导致思维上的混乱。

 知识链接

 颈椎间盘突出症 颈椎间盘突出症，一般来说，应该是在椎间盘纤维环退变的基础上发生。一旦引起神经根或脊髓压迫症状，其临床表现、治疗原则均与颈椎病相近。然而，与颈椎病相比较，本病具有某些特点：X线片所见骨质增生不明显，多数有轻重不一的外伤史。手术治疗方法简单，疗效较好。

 心得体会

 归纳类比，严格遵照一般临床诊断思维程序，逐一地深入、类比、排除，应先考虑疾病的性质与病变部位之可能，而不要急切地忙于说出是什么病，此乃作出正确诊断的先决条件，也是具有相当临床经验的老医生所熟悉的临床思维之诀窍。一般来说，越年轻的医生，越喜欢立即作出疾病名称之诊断，其实，按照诊断的思维规律来思考，诊断正确率将大大提高。, 百拇医药(李春昌)
 百拇医药网 http://www.100md.com/html/paper/1007-614X/2011/37/16.htm