病历摘要

 患者，男，28岁，主因“发热、咯血、胸痛7天”于2006年11月17日入我院呼吸科。患者7天前在云南某宾馆开会，自觉在空调房间内着凉，当日乘机返京后开始出现发热，体温37.3～38.1℃，伴咳嗽、咳少量白痰及痰中带血，同时伴有左下胸部疼痛，深吸气时明显加重，无寒战、盗汗、皮疹、肌肉关节疼痛等症状。外院查外周血白细胞15.51×109/L，中性粒细胞0.76，血红蛋白134 g/L，血小板245×109/L；胸片显示为左下肺渗出影，左侧肋膈角消失(3个月前体检胸片正常)。外院诊断为肺部感染，予头孢呋辛静脉输液治疗5天症状无缓解，体温最高达38.5℃，在发热时伴有轻微头痛，使用退热药物后体温可有所下降。此间曾出现轻度的憋气症状，活动时加重，与体位无关。现为求进一步诊治而入我院。

 发病以来，精神睡眠差，食欲不振，进食量少，大小便正常，体重无明显变化。既往：慢性咽炎6年；无肝炎、结核等传染病史；吸烟5年，20支/日。体格检查：体温38.1℃，脉搏99次/分，呼吸27次/分，血压120/70 mm Hg。浅表淋巴结未触及肿大。耳鼻无异常，咽稍赤，双侧扁桃体不大；颈软，无抵抗，甲状腺不大。左前下侧胸壁压痛，左下肺触觉语颤稍弱，左肺第8～9肋间叩诊浊音，双肺呼吸音粗，左下肺呼吸音减低，并可闻及吸气相湿啰音。心律齐，无杂音，P2>A2。腹部平软无压痛，肝肋下2 cm，质韧无触痛，脾肋下未及，双下肢轻度可凹性水肿。辅助检查：ESR 34 mm/小时，C反应蛋白(CRP)34.7 mg/L；谷丙转氨酶52 IU/L，谷草转氨酶66 IU/L，转肽酶46 IU/L，乳酸脱氢酶(LDH)420 IU/L，羟丁酸脱氢酶430 IU/L，白蛋白35.4 g/L，钠133 mmol/L，钾3.4 mmol/L，血肌酐69 μmol/L，尿素氮3.96 mmol/L。动脉血气分析(呼吸空气时)：pH 7.432，二氧化碳分压35.0 mm Hg，氧分压68.3 mm Hg。胸部螺旋CT平扫显示左下肺高密度渗出伴左侧少量胸腔积液。
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 入院诊断：发热、肺部阴影原因待查，社区获得性肺炎？Ⅰ型呼吸衰竭，肝功能损害，低钠血症，低钾血症。

 第一次查房(入院第1天)

 住院医师 汇报病历如上，目前患者发热、咯血、胸痛、呼吸困难及肺部阴影原因未明，提请上级医师查房，进一步明确诊断、指导下一步治疗。

 主治医师 青年男性患者，急性病程，临床表现为发热、咯血、胸痛、左下肺渗出实变影，外周血WBC计数及中性粒细胞比例显著升高，首先考虑为社区获得性肺炎(CAP)。根据CAP的临床表现，常常分为典型肺炎和非典型肺炎。

 典型肺炎 临床现表为急性起病、发热(高热、寒战)、咳嗽、咳痰(咯血)、胸痛、呼吸困难等；查体可发现肺实变体征或肺部湿啰音；外周血WBC计数及中性粒细胞比例显著升高；影像学表现为肺叶或肺段实变；常见的病原体包括肺炎球菌、金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯杆菌等，β内酰胺类抗生素有效。
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 非典型肺炎 起病相对缓慢，临床常表现为低热、干咳，常伴有头痛、咽痛、乏力等症状，体征较少；外周血WBC正常或轻度升高；影像学表现为支气管肺炎或间质性肺炎；常见于支原体、衣原体、军团菌等非典型致病菌所引起的肺部感染，β内酰胺类抗生素无效。

 该患者符合典型肺炎的临床表现，但是应用头孢呋辛治疗5天无效，需要考虑如下几个因素。

 ●药物未能覆盖致病菌或细菌耐药。二代头孢菌素头孢呋辛对于绝大多数革兰阳性球菌(如肺炎球菌、金黄色葡萄球菌)及革兰阴性杆菌中的发酵菌(如肺炎克雷伯杆菌、大肠杆菌等)均有良好的抗菌活性；但抗菌谱不能覆盖非典型致病菌(如军团菌、支原体、衣原体)、非发酵菌(如绿脓杆菌、醋酸鲍曼不动杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌等)及厌氧菌；由于患者为青年男性，无基础疾病及结构性肺病等高危因素，出现非发酵菌、厌氧菌及耐药菌感染的可能性不大；而非典型致病菌是CAP常见的致病菌，也可引起典型肺炎的临床表现，结合患者病情较重，合并肝功能损害和低钠血症，并有空调、旅馆居住旅行史，军团菌感染的可能性极大。抗生素应更换为莫西沙星和头孢他啶联合抗感染治疗，并进行相关的病原学检测。
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 ●特殊感染如结核菌、真菌、病毒等。广义的非典型肺炎还包括病毒性肺炎(如流感病毒、麻疹病毒、冠状病毒等)，往往有流行性病学史，临床常表现为支气管肺炎或间质性肺炎、外周血WBC减少及淋巴细胞比例升高；肺结核起病相对缓慢，常伴有结核中毒症状，其好发部位常为上叶尖后段和下叶背段；真菌感染常见于免疫抑制宿主，典型的影像学表现为结节影伴晕征、实变影及空洞等。

 上述3种情况与该患者的临床表现均不符，但需进行相应的病原学检测以除外之。

 ●出现并发症：如脓胸、败血症或迁徙性病灶。该患者需行胸腔穿刺以明确左侧胸腔积液的性质，如有复杂的肺炎旁胸腔积液或脓胸需行胸膜腔闭式引流；如有寒战、高热，需行血培养，以明确病原及有无败血症，并注意出现迁徙性病灶的可能。

 ●非感染性疾病误诊为肺炎。如肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等。患者有乘飞机的高危因素，临床表现为咯血、胸痛和呼吸困难，尤其要除外肺栓塞的可能。
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 第二次查房(入院第6天)

 住院医师 汇报上次查房后的诊疗经过。

 入院第2天开始予莫西沙星和头孢他啶联合抗感染治疗5天，体温逐渐下降，但仍有间断低热，胸痛、咯血及憋气等症状，无明显缓解。进一步查动脉血气分析(呼吸空气时)：pH 7.449，二氧化碳分压33.0 mm Hg，氧分压58.3 mm Hg；尿便常规正常；心电图正常；痰培养、血培养均阴性；乙肝6项、丙肝抗体阴性；PPD试验、结核抗体、T-SPOT-TB及多次痰找抗酸杆菌均阴性；军团菌抗体、支原体、衣原体、HIV、巨细胞病毒、E-B病毒、流感病毒等抗体均阴性；尿肺炎球菌、军团菌抗原L1均阴性；G试验、GM试验、隐球菌荚膜抗原、痰真菌培养等均阴性；类风湿因子(RA)、CRP、抗核抗体谱(ANAs)、抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)均阴性；中性粒细胞碱性磷酸酶(NAP)阳性率40%，积45分；血清降钙素原(PCT)阴性；D-Dimer 1.9 mg/L，FDP 40 mg/L。肺通气/灌注扫描：左肺下叶前内基底段、外基底段灌注及通气均减低，未见通气和灌注不匹配现象，结合胸片及胸部CT考虑为肺实质病变。遂行左侧胸腔穿刺，胸腔积液外观橘红色，比重1.035，黎氏试验阳性，细胞总数12×1010/L，有核细胞数4.5×109/L，其中单核细胞65%，多核细胞35%。胸腔积液总蛋白46.0 g/L，白蛋白30.1 g/L，葡萄糖5.83 mmol/L，LDH 272 IU/L，腺苷酸脱氨酶(ADA)19 U/L，癌胚抗原(CEA)0.62 ng/ml(正常值, 百拇医药(牟向东 李桂莲) 第 1 2 页 下一页
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