病历摘要

 患者，女，82岁，主因“干咳10年，加重伴发热10天”于2011年5月5日入我院呼吸科。患者10年前开始出现轻度咳嗽，无发热、胸闷、胸痛等症状，胸片显示为双肺间质样改变。胸部CT显示双肺胸膜下网格影、磨玻璃影及蜂窝肺，右下肺为著，外院诊断为特发性肺纤维化，未予进一步诊治。2年前行CT冠状动脉造影时偶然发现左下肺胸膜下结节，直径1.0 cm×1.5 cm，未进一步诊治。入院前1个月开始出现乏力，10天前无明显诱因出现咳嗽、发热、肌肉酸痛，体温最高达38.8℃，伴纳差、乏力，不伴有寒战、皮疹、口腔溃疡等。予头孢他定抗感染5天无效。既往：高血压病30年，慢性鼻窦炎10余年，腔隙性脑梗死3年，房性早搏3年。吸烟10余年，10支/日，已戒30年。

 体格检查 体温37.9℃，脉搏98次/分，呼吸25次/分，血压110/60 mm Hg。急性病容，体质衰弱。浅表淋巴结未触及肿大。颈软，无抵抗，甲状腺不大。双肺呼吸音粗，右中下肺及左下肺可闻及吸气相爆裂音及湿啰音。心律齐，无杂音。腹部平软无压痛。双下肢轻度可凹性水肿。辅助检查：ESR 84 mm/小时，CRP 74.7 mg/L；谷丙转氨酶132 IU/L，谷草转氨酶106 IU/L，转肽酶76 IU/L，白蛋白25.4 g/L，血肌酐69 μmol/L，尿素氮3.96 mmol/L。

 入院诊断 发热原因待查，社区获得性肺炎？间质性肺炎原因待查 ...... 第 1 2 页 下一页
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