病历简介
患者，女，28岁，因上腹痛、多饮伴体重下降2周，加重伴呕吐、烦躁2天到我院急诊。患者2周前无诱因出现上腹烧灼样疼痛，伴有反酸、乏力，同时有多饮、多尿和体重下降，未予重视也未就医。2天前出现失眠、烦躁、淡漠，到某医院神经内科就诊，给予舒乐安定1 mg、阿米替林25 mg等对症治疗，症状无改善，并于次日清晨出现意识模糊伴恶心、呕吐。既往体健，否认糖尿病史，家族中无特殊遗传疾病史。
查体：体温37.0℃，脉搏96次/分，呼吸30次/分，血压120/70 mm Hg。发育正常，营养差，烦躁、意识模糊，面色潮红，呼吸急促，被动体位，查体不配合。全身皮肤弹性可，无黄染，浅表淋巴结未扪及。双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。甲状腺不大。双肺呼吸音粗，心肺检查未见明显异常。腹软，肝脾未触及，双肾区无叩击痛，双下肢无水肿。实验室检查：血钾5.8 mmol/L，血钠152 mmol/L，血氯108 mmol/L，二氧化碳12.0 mmol/L，血糖30.9 mmol/L，尿素氮19.8 mmol/L。血常规：Hb 161 g/L，WBC 23.3×109/L，N 0.85，HCT 51%。尿常规：PRO 25 mg/dl，GLU 1 000 mg/dl，KET 150 mg/dl。血气分析：PO2 133.6 mm Hg，PCO2 13.2 mm Hg，pH 7.220，BE -19.5 mmol/L。胸部X线检查未见明显异常。
被明确诊为糖尿病酮症酸中毒，立即予以胰岛素5 U/小时持续静滴和补充生理盐水治疗，治疗后血糖降到13.9 mmol/L时改用胰岛素4 U/小时，持续静滴和5%葡萄糖中加入胰岛素6 U静滴治疗。不久，患者排尿300 ml，复查血钾5.0 mmol/L，血钠151 mmol/L，血氯117 mmol/L，又予以10%KCl 10 ml加入5%葡萄糖500 ml中静滴治疗。患者意识较前明显好转，2天后酮症酸中毒得到纠正，之后改为胰岛素皮下注射，后转入内分泌病房继续诊治。
分析
糖尿病酮症酸中毒的治疗方案及原则
胰岛素治疗 ①最常采用短效胰岛素持续静滴，开始时以0.1 U/(kg·小时)(成人5～7 U/小时)，控制血糖以每小时2.8～4.2 mmol/L下降。②当血糖降到13.9 mmol/L(250 mg/dl)时，可将输液的生理盐水改为5%葡萄糖或糖盐水，按葡萄糖与胰岛素比例为(2～4):1加入胰岛素，同时将静脉输注胰岛素的剂量调整为0.05～0.1 U/(kg·小时)。③尿酮转阴后，可过渡到平时的治疗方法。
补液 ①开始1～2小时内可补充生理盐水1 000～2 000 ml，以后根据脱水程度和尿量每4～6小时给予500～1 000 ml，一般24小时内补液3 000～5 000 ml，严重脱水但有排尿者可酌情增加。②伴高钠血症(血钠>155 mmol/L)、明显高渗状态而血压仍正常者，可酌情补充0.45%低渗盐水，直至血钠降至145 mmol/L。
纠正电解质紊乱 ①通过输注生理盐水，低钠低氯血症一般可获纠正。②除非经测定血钾高于5.5 mmol/L、心电图有高钾表现获明显少尿、严重肾功能不全者暂不补钾外，一般应在开始胰岛素及补液后，只要患者已有排尿均应补钾。一般在血钾测定监测下，补充氯化钾1.0～1.5 g，24小时总量3～6 g。待患者能进食后，改为口服钾盐。
纠正酸中毒 ①轻、中度患者，一般经上述综合措施后，酸中毒可随代谢紊乱的纠正而恢复。仅严重酸中毒(pH7.1时，即应停止补碱药物。
其他治疗 包括抗休克、抗感染、抗心力衰竭、抗肾衰竭、抗脑水肿等。
以上病例的处理符合糖尿病酮症酸中毒的治疗原则，由于社区条件有限，所以，有的重病人还需要转到上级医院，基本处置如下。
社区转诊与急诊科处置 ①对轻、中度病例并且诊断明确的病人，可在一般支持疗法的基础上，采用快速、短效(正规)胰岛素10～20 U皮下或肌肉内注射，以后依据血糖水平分次给予，直至血糖, 百拇医药(孟晓东 梅 雪)
百拇医药网 http://www.100md.com/html/paper/1007-614X/2011/03/04.htm
