1月5日19:17，张先生带着发热38.4℃的孩子去家附近的北京市劲松社区卫生服务中心就诊。可能多数人会说“这个时间医院早都关门了，看病只能挂急诊”。但北京劲松社区卫生服务中心的全科门诊仍然有很多患者在排队就诊。这里的全科门诊已经由9小时工作时间，改成了24小时全天候接诊，急诊室、输液室和各项常规检查科室也都设有值班的医务人员。

 “我白天要工作，以前碰上老人小孩需要看病，只能由我和爱人轮流请假陪他们去医院，现在社区卫生服务中心实施了24小时服务，省了不少事，像我这样的上班族，不管是自己，还是陪老人小孩看病都方便了很多。”这是近几个月以来，北京市实施24小时服务的社区卫生服务中心里较常见的一个场景。

 从2010年7月开始，北京市城八区的141家社区卫生服务中心开展了门诊延时3小时的试点工作，还有24家社区卫生服务中心提供24小时医疗应急处置服务。如今，工作已开展半年有余，开展的情况如何？社区医务人员对此有何看法？记者进行了走访、调查。
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 ·现状·

 政策实施半年 试点情况各不相同

 “全科门诊延时3小时”，“24小时医疗应急处置服务”，这些举措赢得了前来就诊患者的声声叫好。但对社区卫生服务机构而言，就诊量是否也增加了？各社区卫生服务中心实施中的实际情况又如何呢？

 北京卢沟桥社区卫生服务中心：患者接踵而至

 该中心医生涂峥嵘说，每到晚上六七点钟，不少慢病患者就会利用下班后的时间来取药，还有些感冒、发热或是复诊的患者也选择这个时间段前来，中心有时会接诊三四十个患者，相当于原来1天的门诊量，医生经常要忙到21：00以后才能吃上晚饭。

 北京甘家口社区卫生服务中心：夜班冷冷清清

 这家社区卫生服务中心的情况截然不同。该中心主任张立军介绍，为了配合24小时门诊，该中心曾为此安排了两组医务人员轮班工作，并在小区内做了大量宣传，但20：00以后来就诊的患者很少，多数居民已经养成了19：30以前来就诊的习惯。现阶段，一晚上也就1～2名就诊患者，但所有的医务人员又必须待命服务。
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 北京永定门外社区卫生服务中心：大量人力资源浪费

 “24小时服务对上班族来说，确实很方便，下班后就医需求得到了满足，但就诊的患者真的很少。”永定门外社区卫生服务中心副主任熊卫红认为，24小时服务有点儿资源浪费。拿药、复查在20：00之前就基本结束了；急重病情患者都会选择到大医院挂急诊；偶尔来一名外伤或急症患者，家属也要求立即转诊。

 其实，不只有北京试行了24小时社区门诊，上海、海南等地也早有所行动。上海市徐汇区枫林街道社区卫生服务中心主任张建中介绍，上海就曾进行过以社区为单位的24小时全科慢病管理，但社区卫生服务中心的服务对象以慢病人群为主，而现实情况是慢病患者晚上就诊概率小，因此最终取消了这一服务。

 ·分析·

 如何看待24小时社区门诊实施中遇到的“冷热不均”的问题?专家表示，这些现象都是合理的，即使在同一个城市，医疗需求也会因为地域、周边环境等的不同而有所差异，偏远区域社区卫生服务机构夜间的医疗需求就多，靠近市区的地方反而就少，这与城市医疗资源配置是相符的。目前，患者少、人手不够等问题已成为推进24小时社区门诊的突出问题。但我们更需解决的问题是：厘清社区提供24小时卫生服务的概念，解决好合理的资源配备。
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 24小时服务≠24小时门诊

 如今，不少地区的医疗卫生服务机构都涌现了24小时门诊、节假日门诊等试点潮流。如此大力度地推行这些政策都是出于缓解看病难、看病贵等民生问题，力求为居民提供便利的医疗卫生服务。但对此，不少专家呼吁，不应盲目炒作“社区卫生服务机构24小时”的概念。

 张建中指出，24小时社区门诊是指社区医务人员应该提供24小时贴近居民的全方位医疗卫生服务，类似于美国的家庭医生，可以在患者需要时随叫随到。例如，24小时手机开机、轮流值班等理念，但绝不是指社区卫生服务机构24小时营业。

 在为居民提供医疗服务时，我们要首先分析社区卫生服务对象的需求。张建中认为，社区卫生服务中心的主要任务是对慢病患者进行管理，而这类患者在一般情况下，病情不会迅速发展，以致危及生命，如高血压、糖尿病、高血脂等患者晚上问诊和第2天早上问诊，在医学上通常是没有显著差异的，而这恰恰是社区的主要服务对象。
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 这与北京市卫生局基层卫生处处长许峻峰的观点异曲同工，“社区急诊”是社区“家庭医生”为居民提供全天候服务的形象提法。与大医院的急诊概念完全不同，社区医务人员提供24小时服务不是在卫生服务机构里坐等患者，而是提供“随叫随到”的上门问诊、随时随地的健康咨询和对突发急病居民的辅助性急救服务。

 上海交通大学医学院附属仁济医院人力资源部部长程华丰表示，24小时社区门诊与大医院急诊、节假日门诊不一样，对于社区的基层医疗资源，不能单纯考虑利用率和效益，因为它是由政府埋单，向所有居民提供均等化的公共卫生服务。但需要强调的是，不论大医院还是社区卫生服务中心，在政策实施前，均需把考虑患者和居民的需求摆在首位。

 合理配置服务 不会造成浪费

 在实行24小时社区门诊的过程中，人力资源调配是管理者最关注的问题。在政策推行之初，就曾有一位卫生局局长提出，将社区门诊服务时间延长3小时，需增加50%的人力。现有的社区医务人员一人承担多项工作，维持现状已捉襟见肘，更别提24小时门诊了。这样的难题怎么解决？
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 “实行24小时服务后，我们体会最深的就是人力紧缺，目前社区医疗机构提供的服务量和医务人员的人数已经不成比例，如果再增加加班、轮班和值班，根本是无法调配。”熊卫红如是说。

 据北京王佐镇社区卫生服务中心主任杨秀泉介绍，他所在的社区医疗机构24小时服务分为两个层面：24小时门急诊服务和提供24小时上门服务。其实从社区卫生服务机构本身的配置和设定来说，其本身并非提供急救的机构，而是给居民提供基本医疗服务和公共卫生服务，但是实行24小时服务以后，给社区卫生人力资源配置带来较大压力。

 那是不是需要为此不断地往社区输送卫生人才呢？张建中指出，在社区医务人员的配备方面应秉承科学性，以能保障居民安全为衡量点，在此基础上不断优化，绝不能出台一项政策就增加相应人手。如英国，居民:全科医生=4 000:1，但英国的全科医生无需承担公共卫生的职能，不需要处理突发事件，这点和我国的情况又不相同，因此，考虑到我国的实际情况，按居民和全科医生的配备比例应该是3 000: 1。
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 程华丰建议，社区卫生服务机构承担了大量的公共卫生和基本医疗服务，人员数量远远不够。若要社区医务人员提供更多的服务，显然是力不从心。即便如此，社区卫生服务机构仍然有为居民更多服务的义务，但不一定受限于“24小时”。可以适当延长工作时间，同时保留24家医院的24小时制，既能方便群众，也不会造成资源的浪费。

 ·延伸·

 探索多样化社区卫生服务模式

 在采访中，医生和专家们提出，在推出24小时社区门诊前应该先摸清居民的“底”，看看他们到底需要哪些服务，这些服务中又有哪些可以由社区卫生服务机构提供。24小时社区门诊试点情况不尽如人意并不意味着失败，而是我国在探索为群众提供具有公益性的社区卫生服务道路上迈出的一步，未来如何发挥社区卫生服务机构的优势，我们还需要探索尝试更多的模式。

 北京市月坛社区卫生服务中心主任杜雪平认为，社区卫生服务机构延长门诊时间，虽然在一定程度上满足了居民晚上就诊的需要，并且提倡了首诊进社区，但是，这一理念尚未完全被居民接受和认识。目前，患有小病或常见病的居民大多还习惯集中在上班时间到社区卫生服务机构就诊，而患有大病或急症的居民多直接到大医院急诊科就诊。因此，有效的宣传加上合理的引导，使居民逐渐认可社区卫生服务，才能提高延长门诊时间内的就诊量。

 张建中则提出了另一条思路供我们参考，他指出，对于社区卫生服务机构而言，应采取门诊预约制，这是在英国应用很多年的一种慢病管理方式，也是一种更好的互动方式，让居民个人意识到健康的重要性，从而与医生进行双向联动。

 目前在我国居民的慢病预防意识淡薄，24小时社区门诊能带来多大实效尚难以考量。其实，疾病预防的第一责任人应该是患者自己，不是医生。慢病多数是行为疾病，从个人做起需要患者的主动性。只有患者意识到这一点并主动预约全科医生，慢病管理工作才会开拓出一片新天地，这也是未来发展的趋势。, 百拇医药(李晓雅 张艳萍 王夏玲)
 百拇医药网 http://www.100md.com/html/paper/1007-614X/2011/03/01.htm