病历摘要

 患儿，男，4岁，因“右眼肿痛10天”入院。患者10天前感冒后出现双侧鼻腔流脓涕，家长未予重视。而后出现右侧上下眼睑红肿，就诊于当地医院。诊断为“结膜炎”，给予7双眼滴抗炎滴眼液及静滴头孢类抗生素，感冒症状缓解，无明显流涕，但双眼开始肿胀疼痛。伴右侧面部红肿。患者为求进一步诊治遂就诊于我院。CT检查示：右侧眼内上直肌增粗伴右侧眼球向外突出。双侧上颌窦、筛窦和蝶窦炎。诊断为“鼻窦炎，眶内蜂窝织炎”，建议住院治疗。经门诊检查，以“急性鼻窦炎，眶内蜂窝织炎”收入院。病程中反复发热，无咳嗽，有脓涕，无涕中带血。无明显鼻塞。食欲减退，无明显消瘦。睡眠不佳，大小便未见异常。

 既往史 否认流行性结膜炎接触史，否认高血压、糖尿病、肝炎、心脏病史。否认手术外伤史。否认药物过敏史，无食物过敏史，未居住过疫区，无家族性传染病病史。

 体格检查 T 38.50C，P 76次/分。R 18次/分，发育正常，营养良好，神清语明，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，右眼肿胀，眼睑充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大同圆，对光反射灵敏，口唇无紫绀，牙列齐，伸舌居中。颈部对称，气管居中，甲状腺无肿大。胸部对称，触觉语颤无增强及减弱，叩诊呈清音，呼吸音清，未闻及干湿口罗音。心前区无隆起，触无震颤，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内0.5cm处，叩诊心界不大，心率76次/分，音纯律整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，肝脾未触及肿大，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，叩诊呈鼓音，肠鸣音4次/分。脊柱呈正常生理弯曲，四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。

 耳鼻咽喉专科情况耳：双耳耳郭无畸形，外耳道洁，双耳鼓膜标志清，光锥明显，未见耳前瘘管；鼻：外鼻无畸形，鼻腔黏膜慢性充血，双侧下鼻甲肥大，各鼻道可见少量黏性分泌物，右侧上颌窦区及额窦区压痛明显。其余各鼻窦区无明显压痛；咽：咽部黏膜略充血，双侧扁桃体不大，咽后壁未见明显淋巴滤泡增生；喉：患儿不配合喉部检查；眼眶：右眼肿胀，眼球向外下方移位，眼球运动轻度受限，视力正常，对光反射存在，左眼运动及视力正常。

 辅助检查入院时眼眶CT：右侧眼球略向外突出，右侧眼内、上直肌增粗，密度均匀，边缘清楚，双侧球内玻璃体、晶状体密度正常。眼球壁光滑均匀，球后脂肪呈均匀低密度，余眼外肌无明显增粗，泪腺无增大，视神经走行正常，密度均匀，边界清楚，眶尖及眶周围结构未见明显异常。双侧上颌窦及筛窦、蝶窦内可见密度增高影，头颅平扫未见异常。

 印象诊断：右侧眼内，上直肌增粗伴右侧眼球向外突出。双侧上颌窦、筛窦和蝶窦炎。

 入院诊断急性鼻窦炎；眶内蜂窝织炎(右)。

 第1次查房(入院第1天)

 住院医师患儿，男，4岁，因“右眼肿痛10天”入院。该病例特点：①4岁患儿，病史10天，发病前有感冒病史，有脓涕，症状逐渐加重。②查体见右眼肿胀，眼球向外下方移位，眼球运动轻度受限，视力正常，对光反射存在，左眼运动及视力正常。外鼻无畸形，鼻腔黏膜慢性充血，双侧下鼻甲肥大，各鼻道见少量黏性分泌物，右侧上颌窦区及额窦区压痛明显。其余各鼻窦区无明显压痛。③入院时眼眶CT印象诊断：右侧眼内，上直肌增粗伴右侧眼球向外突出；双侧上颌窦、筛窦和蝶窦炎。根据上述症状，初步诊断为急性鼻窦炎，眶内蜂窝织炎(右)。

 诊疗计划：明晨提检血、尿常规，血型、离子、肝、肾功能检查，心电图及胸片。考虑患儿症状较重，今日给予抗炎对症治疗，口服黏液促排剂，鼻腔内应用黏膜收缩剂，密切关注患儿病情变化。

 第2次查房(入院第2天)

 主治医师向上级医师汇报病情如上，患者因右眼肿痛10天人院，发病前有感冒病史，而后出现流脓涕，右眼肿胀。由于幼儿的鼻窦窦口相对较大，感染易经窦口侵入鼻窦，儿童的鼻窦及鼻腔狭窄，鼻窦发育不完全，淋巴和血管丰富，一旦感染致黏膜肿胀较剧和分泌物增多，极易阻塞鼻窦窦口，当额窦口因肥厚的黏膜阻塞后会引起额窦引流不畅，严重时会压迫眼球向外下方移位。

 目前诊断较明确，但需与真菌性鼻窦炎鉴别，真菌性鼻窦炎多有哮喘病史或有鼻息肉，一般长期应用抗生素后加重，表现为豆渣样分泌物，鼻窦CT示窦腔内密度不均的沙粒样改变为主。通过该患儿的鼻窦CT可以排除真菌性鼻窦炎。继续抗炎对症治疗，口服黏液促排剂，鼻腔内应用黏膜收缩剂，同时给予激素冲击治疗和光谱理疗。关注病情变化，如无好转或出现加重行手术治疗。

 第3次查房(入院第5天)

 主任医师详细询问病史，查体见患儿无明显发热、精神萎靡、嗜睡、头痛。查体：右侧眼部肿胀，眼结膜充血。鼻：外鼻无畸形，鼻腔黏膜慢性充血，双侧下鼻甲肥大，各鼻道见少量黏性分泌物，右侧上颌窦区及额窦区压痛明显。其余各鼻窦区无明显压痛。患者入院时诊断为急性鼻窦炎，眶内蜂窝织炎(右)。给予抗炎对症治疗，口服黏液促排剂，鼻腔内应用黏膜收缩剂，同时给予激素冲击治疗和光谱理疗。经过系统治疗，患者症状未见好转，与患儿家长沟通后拟行手术治疗。由于手术对, 百拇医药(徐艳霞 郑婵娟)
 百拇医药网 http://www.100md.com/html/paper/1007-614X/2013/25/27.htm