摘要 本文讨论了1例复杂性尿路感染伴肾功能衰竭患者的药学监护。本例患者因尿路感染伴肾功能衰竭、休克入ICU，先后予美罗培南、万古霉素和氟康唑抗感染，甲泼尼龙抗休克以及肠内肠外营养等治疗。临床药师根据患者肝肾功能情况，及时调整抗菌药物剂量，并对美罗培南、万古霉素联合易致肾损害的不良反应进行监测。治疗期间。临床药师在药物剂量调整、营养状况评估、潜在的药物不良反应、生命体征监测，特别是肝肾功能情况等方面提供了全面及时的药学服务。

 关键词 临床药师；药学监护；肾功能衰竭；药品相互作用

 病历资料

 患者，女，55岁。4天前因腹痛发热入院。2013年5月6日出现元尿、腹胀伴恶心，间歇高热，最高达39.6℃，渐感腹胀、咳嗽气促，5月8日转到我院泌尿科，行双输尿管逆行造影引流术，抗感染等对症支持治疗转入ICU。

 ICU查体：呼吸急促，点头样呼吸，R 35次/min，面罩吸氧下SPO275%，T 37.6℃，R 24次/min，HR 110次/min，多巴胺维持下BP 70/50mmHg，双肺呼吸音粗，未闻及啰音，律齐，腹软，尿液引流畅，呈淡血性，量少。留置右侧颈内静脉导管、导尿管。辅助检查：WBC45.5×109/L，N0.954 ......
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