病历摘要

 患者，女，60岁，2个月前无诱因出现腹胀，无明显腹痛，无恶心、呕吐，轻度反酸、胃灼热，伴轻度里急后重及肛门坠胀感，无发热、腹泻，伴有乏力，无其他不适，为求进一步治疗就诊于我院。病程中饮食、睡眠一般，大小便正常。既往史：胃大部切除术后10年。

 入院查体T36.3℃，P90次/min，R26次/min，BP110/82 mmHgo贫血貌，睑结膜苍白，全身黏膜无黄染，无皮疹及皮下出血，无肝掌、蜘蛛痣。腹部膨隆，上腹部见一长约8cm手术瘢痕，无腹部静脉曲张，腹软，全腹无压痛，肝脏未触及，脾大，肋下5cm，质韧，无压痛，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/min。余未查及异常。

 辅助检查入院时辅助检查暂缺。

 入院诊断腹胀原因待诊，胃大部切除术后。

 第1次查房(入院第1天)

 实习医师汇报患者病情如上。

 住院医师综合上述病史、症状及体征，该患者以腹胀原因待诊收入院。暂给予泮托拉唑抑酸、莫沙必利促动力对症及支持治疗，待主治医生查房后再制定下一步诊疗计划。

 主治医师复习病史，并查体，暂给予抑酸、促动力对症及支持治疗，患者需完善消化系统肿瘤标志物、腹部CT、胃肠镜等检查。待相关结果出来后 ......
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