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  摘要：本文将比较氟比洛芬酯联合不同剂量的舒芬太尼对骨科患者术后静脉镇痛的疗效、安全性及可行性。

 关键词：氟比洛芬酯；舒芬太尼；骨科

 【中图分类号】R614【文献标识码】A【文章编号】1674-7526(2012)06-0286-01

 1目的

 比较氟比洛芬酯联合不同剂量的舒芬太尼对骨科患者术后静脉镇痛的疗效、安全性及可行性。

 2方法

 选择择期行膝、髋关节置换的患者80例，体重60～75kg，随机分为4组，每组20例。A组患者以舒芬太尼200ug加0.9%生理盐水稀释至100ml行静脉镇痛；B组患者以舒芬太尼150ug+氟比洛芬酯200mg加0.9%生理盐水稀释至100ml行静脉镇痛；C组患者以舒芬太尼120ug+氟比洛芬酯200mg加0.9%生理盐水稀释至100ml行静脉镇痛；D组患者以舒芬太尼100ug+氟比洛芬酯200mg加0.9%生理盐水稀释至100ml行静脉镇痛。PCIA设置：背景输注量1.2ml/h，PCA 1.6ml，锁定时间20min。观察患者于术后1h、3h、5h、8h、16h、24h、48h的视觉模拟评分(VAS)、镇静评分(Pmnesay)评分、镇痛后的满意程度(BCS)、PCA需要按压次数/实际按压次数、不良反应情况、以及各组舒芬太尼、氟比洛芬酯用量。

 3结果

 ①各组患者于术后1h、3h、5h的VAS评分无明显差别，P≥0.05；D组患者于术后8h、16h的VAS评分明显高于A、B、C组有差别P0.05；术后24h、48h无明显差别P≥0.05。②各组患者于术后1h、3h、5h的Pmnesay评分无明显差别，P≥0.05；A组患者于术后8h、16h的Pmnesay评分明显高于B、C、D组有差别P0.05 ；术后24h、48h无明显差别P≥O.05。 ③各组患者于术后1h、3h、5h的PCA需要按压次数/实际按压次数无明显差别，P≥0.05；D组患者在术后8、16h高于A、B、C组P0.05；术后24、48h无明显差别P≥0.05。④使用镇痛泵后对其满意程度BCS评分A组高于各组。⑤不良反应A组明显高于B、C、D三组。 ⑥4组患者应用的舒芬太尼、FA的剂量、不良反应依次减少。

 4讨论

 骨科关节置换的患者疼痛主要来自以下几方面： ①切口、创伤本身的伤害性刺激；②受损组织释放的制痛物质(如白介素、肿瘤坏死因子和酶等)；③患肢血管舒张、肿胀、筋膜紧张等刺激。而患者的早期关节活动及物理治疗直接影响治疗的最终结果，而对于关节置换的患者尤为重要。舒芬太尼是目前镇痛作用最强的药物之一，因舒芬太尼对u阿片受体高选择性的激动剂，其亲和性为芬太尼的5～10倍，镇痛作用为芬太尼的7～10倍，镇痛持续时间是芬太尼的2倍，其代谢产物去甲舒芬太尼也有药理作用，其效价为舒芬太尼的十分之一，舒芬太尼的第二个血药高峰在用药后3小时，较芬太尼晚1～1.5h。而在组织中易清除，无明显蓄积现象，在脑中只有微量的非特异性结合，没有持续镇静作用，Bailey等研究发现，舒芬太尼的镇静效果强于芬太尼，因此，长时间应用舒芬太尼镇痛不会延长药效作用时间，非常适合于术后镇痛。而且对于血流动力学无影响、抑制呼吸作用弱，但反复或大剂量静脉注射后也可能发生迟发型呼吸抑制，所以临床上在应用时仍应警惕呼吸抑制的发生。已成为静脉术后镇痛PCIA的首选药物，但仍有恶心(37%)、呕吐(22%)、嗜睡、皮肤瘙痒等不良反应的存在。

 非甾体抗炎药(Nonsteroidal Antiinflammatory Drugs，NSAIDs)是通过抑制花生四烯酸(AA)代谢途径中的环氧化酶(COX)的活性来减少前列腺素(PGs)类物质的合成来发挥解热、抗炎、镇痛及抗风湿等的作用。氟比洛芬酯(FA)注射液是一种非选择性NSAIDs药物，是由脂微球(LM)包裹的氟比洛芬组成的溶液，所以它具有下列特点：①靶向性，使包裹的药物在炎症部位聚集，从而增强药效；②控制包裹药物的释放，延长药物的作用时间；③使药物易于实现跨膜吸收，从而缩短药物起效时间。由于氟比洛芬有LM的包裹，经静脉到达作用部位，实现靶向性治疗， 减少了相关并发症，安全系数是口服药物剂量的3～20倍。成人FA给药50mg后5分钟水解为氟比洛芬，6～7分钟达到峰值8.9ug/ml，用药剂量在10～80mg期间，血药浓度成线性增长。药物半衰期为5.8h，主要以羟化物和结合物的形式经肾脏排泄，很少发生蓄积。成人常用剂量为静脉注射50mg/次，注药时间应在1分钟以上，24小时内用药不超过200mg，也可将其溶于lOOml生理盐水中30分钟内静脉滴注。FA到达炎症、切口部位后通过抑制环氧化酶的活性来减少PGS类物质和酶的合成及释放，从而减少脊髓、中枢的敏感性，减少痛觉冲动，发挥镇痛作用。文献报道：FA适用于术后的轻、中度疼痛的治疗，但对于重度疼痛的治疗，因NSAIDs药物对疼痛具有“封顶效应”，单独使用往往不能充分缓解大手术带来的疼痛，而与阿片类药物合用是外周与中枢神经系统联合镇痛，可以增强镇痛效果，减少剂量，文献报道：可降低阿片类药物剂量的20%～50%，从而降低阿片类药物的不良反应。除此以外FA注射液可以减轻患者术后低热、治疗骨关节病及风湿病作用。

 5结论

 本实验结果显示：氟比洛芬酯复合舒芬太尼不但增强对骨科患者术后静脉镇痛作用，而且减少阿片类药物的副作用。当FA与第三代喹诺酮类抗生素(如氟哌酸、洛美沙星、依诺沙星等)合用时，可能引起痉挛；还有报道静脉使用后出现胸闷、冷汗、血压降低、四肢麻木等休克症状及急性肾功能不全、胃肠道出血、凝血功能障碍等。NSAIDs类药物具有可逆性的抑制抑制血小板凝集、降低血小板黏附力，使出血时间延长，而增加出血量，但全麻下使用NSAIDs类药物并不增加出血量¨舳，本实验中所有患者在术中及术后均未见异常出血，术后无明显胃肠道损伤、心血管疾病的发生。综上所诉FA复合舒芬太尼是对骨科关节置换的患者是安全、有效的平衡镇痛方式，不但可以减少舒芬太尼用量，而且大大减低阿片类镇痛药物的副作用。