摘要：目的:探讨分析踝关节损伤中下胫腓联合分离的治疗方法和疗效。方法: 对2009-04~2011-04就诊的39例踝关节损伤中下胫腓联合分离患者作为治疗的观察样本，其中13例采用非手术形式治疗，26例采用手术形式治疗。其中旋后外旋型9例，旋前外旋型11例，旋前外展型7例，垂直压缩型2例。结果：随访6个月~5年，根据Baird-Jackson 踝关节评分标准：优18例，良9例，可7例，差5例，优良率69.2%。结论:明确的诊断和合理的治疗方案是取得良好治疗效果的关键。

 关键词：踝关节损伤；诊断；治疗；下胫腓联合分离

 【中图分类号】R684 【文献标识码】B 【文章编号】1674-7526(2012)04-0151-02

 下胫腓联合损伤通常分为单纯性损伤与合并性损伤，数据显示：合并性损伤占踝关节损伤的1%～10%[1]。一般而言，中下胫腓联合损伤分离是导致踝关节创伤性关节炎的重要原因。笔者从2009-04~2011-04共收治39例踝关节损伤中下胫腓联合分离的患者，治疗后随访6个月~5年，疗效显著，具体报告如下。
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 1 一般资料与方法

 1.1 一般资料:本组39例，男18例，女21例；年龄25.5 ~79岁，平均45.2岁。致伤的主因：摔伤9例，交通事故损伤19例，坠落伤11例。最短就诊时间为0.5h，最长就诊时间为16d，平均14 h.以新鲜性损伤为主，陈旧性损伤仅2例。患者入院进行CT 和X光检查，按Lauge-Hansen分类标准，旋后外旋型12例，旋前外旋型15例，旋前外展型9例，垂直压缩型3例，按 Bonnin 胫腓下关节分离分度法分：Ⅰ度9例，Ⅱ度18例，Ⅲ度12例。

 1.2 治疗方法:根据患者的病情和骨折类型， 13例采用非手术治疗，26例采用手术治疗。非手术治疗13例患者经过CT或者X线检测发现部分患者并无骨折，共有8例。而部分仅有轻微的撕脱性骨折，中下胫腓联合并无显著的分离；另外对于只有施与外力或者受到压迫时才出现中下胫腓联合分离状况，踝关节的内侧无显著伤痛的患者，也适合使用此法。非手术疗法：踝关节跖屈约10°，以尽量减轻踝穴的内张力，然后打上U型石膏，固定3~18周，拆卸石膏后尽量避免患肢进行负重活动和激烈运动，3~5周内视情况逐渐脱离拐杖活动。手术治疗26例，主要采用下胫腓联合分离固定的方法有：于踝关节的中立位，使用一颗Φ3.5mm或者4.5mm的松质骨螺钉，从腓骨外侧稍微偏后、水平向前20～25°、高于踝关节约2～3cm处打入，不能越过胫骨内侧的皮质，进行手术的过程中，采用C臂机实现动态监视，方便控制骨螺钉的深度。对于存在合并骨折的下胫腓联合分离情况的患者，需要按照后踝、外踝、内踝、下胫腓联合的次序实施固定。若是内踝关节复位困难，可以先进行下胫腓联合的初步固定，再实施内踝关节复位。手术后的石膏固定在5~7周，石膏拆除后循序渐进进行踝关节屈伸功能锻炼，患肢扶拐活动直到骨折愈合。10~12周后，将固定下胫腓联合的松质骨螺钉取出。
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 2.3 疗效判定:按照手术后症状、踝关节功能以及X线征进行评定。根据Baird-jackson踝关节评分标准[2]分为优、良、可、差四个等级。①优：踝关节功能恢复正常，无拐行走时无痛感，X线检查显示骨折解愈合状况良好；②良：踝关节功能基本恢复正常，独立行走时有轻微的痛感，X线检查显示骨折解愈合状况较好；③可：进行踝关节活动时有轻度受限，独立行走时踝关节痛感明显，X线检查显示骨折开始愈合。④差：踝关节的屈伸活动受限15°，独立行走时踝关节痛感剧烈，X线检查显示踝穴的间隙变窄。

 2 结果

 39例随访6个月~5年，平均13.4个月。随访期间，未发现一例患者出现创口感染，但有1例出现断钉问题。患者弃拐全负重活动的时间是7～19周，平均15.8周。结果优18例，良9例，可7例，差5例，优良率87.18%。

 3 讨论

 下胫腓联合分离，通常会伴三角韧带损伤和内踝骨折，多因踝穴的增宽而导致距骨半脱位，当距骨向外移动1mm，就会致使胫距关节的接触面下降大约40%，若是向外移动2～4mm，胫距关节的接触面下降大约65%，使得关节软骨负重应力分布极不均衡。所以在治疗踝关节损伤的过程中，让距骨复位是极其重要的内容。
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 在治疗下胫腓联合分离之前，必须确诊病患是下胫腓联合分离损伤。临床上诊断该病主要有两种方法：

 ①临床试验方法：这是当前公认的、比较符合人体医学的临床试验。其中最常用的是腓骨挤压试验、Cotton 试验、、腓骨外移试验以及足外旋试验等一般情况下，临床实验诊断办法适用于伤势较轻的病例，伤势严重或者合并骨折情况的病患则不适宜选用，主要是因为伤势严重导致的疼痛会提高临床试验的假阳性率[3]。

 ②X线影像学检查是当前诊断下胫腓联合分离比较常用的检测方法，但由于其诊断标准不一，目前还没有统一的定论。

 人体的下胫腓联合是由下胫腓前韧带、骨间韧带与下胫腓后韧带构成，而下胫腓前的韧带与下胫腓后的韧带相对坚强，下胫腓后的韧带又比下胫腓前的韧带坚强，因此下胫腓前韧带撕裂、后踝的撕脱性骨折在临床上较为常见。治疗下胫腓联合分离的关键点在于坚持弹性固定，主要利用以下方法：①将松质骨螺钉固定在踝关节水平之上约2～3cm处，这样就能预防螺钉对胫腓联合结构造成伤害，固定的弹性就得以提升。与此同时，这样也可以最大程度增加踝关节的外旋应力；②在术后的10～12周，就要将螺钉取出，否则螺钉长时间的固定会降低下胫腓联合结构的原有弹性，另外还可以预防断钉情况出现[4]。
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 治疗下胫腓联合分离需要注意以下这些注意事项：①慎重选择治疗方法。治疗下胫腓联合分离的原则是复位与固定。固定使得损伤的韧带逐渐得到修复，也能预防踝穴增宽与踝关节不稳，最大程度地防止关节发生炎症。目前单纯的下胫腓联合分离损伤多建议采取保守性治疗；②在行螺钉内固定时不能太紧也不能太松[5]。 ③无论是保守性治疗还是手术治疗，石膏固定都要达到4周以上，能让损伤的韧带得到充分的修复。

 参考文献

 [1] 余世明,胡俊勇,李占春等.踝关节损伤中下胫腓联合分离的诊断和治疗[J].实用医学杂志. 2008(24).-24:4168-4169

 [2] 孙建皖,朱晨,方诗元等.踝关节损伤中下胫腓联合分离的诊断与治疗[J].中国骨与关节损伤杂志. 2011，26(4):375-376

 [3] 胡文忠.踝关节骨折伴下胫腓联合分离的手术治疗[J]. 现代中西医结合杂志. 2011-20(1):75-76

 [4] 陈俭波,谢国华,侯为林等. 踝关节骨折伴下胫腓联合分离的手术治疗[J]. 江苏医药. 2011,37(8):946-947

 [5] 殷渠东,吴永伟,顾三军等.下胫腓联合分离损伤的治疗体会[J].中国矫形外科杂志. 2011,19(10)867-868, 百拇医药(覃锦耀)
 百拇医药网 http://www.100md.com/html/paper/1674-7526/2012/02/139.htm