【摘 要】目的：探讨彩超引导下微创经皮肾镜取石术(mini-invasive percutaneous nephrolithotomy ，mPCNL)治疗上尿路结石的临床疗效。方法：采用彩超引导下微创经皮肾镜取石术治疗上尿路结石225例。结果：术后检查187 例结石取净，38 例有残留结石， 平均手术时间118 min， 一次净石率为83.1%。早期因微造瘘通道建立失败中转开放手术2例、术中通道丢失中转开放手术1例；术中致集合系统穿孔5例；胸膜损伤致胸腔积液2例；术后输血5例；术后大出血2例，采用介入高选择肾动脉栓塞止血；术后尿源性败血症13例。

 结论：彩超引导下微创经皮肾镜取石术相对开放手术创伤小， 恢复快，输血率减少，结石清除率高， 治疗上尿路结石的效果良好。

 【关键词】上尿路结石/ 彩超引导/m PCNL

 我院2009年10月- 2012年12月采用彩超引导下微创经皮肾镜取石术治疗上尿路结石共225 例，现报告如下：

 1 临床资料

 1. 1 一般资料本组男128 例， 女97 例，年龄23～ 73(平均41)岁。病程18 d ～ 2年。术前均行B超、KUB及IVP、泌尿系CT 检查， 结石最长径1.0～5.3 cm。左肾结石55例，右肾结石57例，双肾结石36，左输尿管上段结石31例， 右输尿管上段结石46例。肾结石包括单发、多发及铸型结石，输尿管上段结石为体外冲击波碎石无效或结石停留2个月以上，肾中、重度积水的嵌顿结石。合并高血压病15例，合并糖尿病13例，合并肾功能不全11例。

 1. 2 方法 全麻或连续硬膜外麻醉，先取截石位，经尿道术侧输尿管留置F6输尿管导管。改俯卧位。在彩超引导下用18G 穿刺针向目标肾盏穿刺。穿刺前经输尿管导管逆行注水人工肾积水。穿刺成功后，经穿刺针置入导丝， 退出穿刺针，用筋膜扩张器逐级扩张至18F，推入剥皮鞘建立经皮肾通道。WOLF 9/12F 微创肾镜进入集合系统寻找结石。寻及结石后利用气压弹道或钬激光粉碎结石，将结石冲出， 较大结石用取石钳取出。术中结合彩超检查寻找残留结石，必要时建立第二通道取石，术毕，顺行留置F6 双“J”管。留置F16肾造瘘管。术后3～ 5 d复查B 超及KUB。如无明显残石， 术后5～ 7d拔除肾造瘘管， 4～ 6周拔除双J管。

 2 结果

 穿刺成功率99.11%，术后复查KUB及超声检查187例结石取净，一次净石率为83.1%。38例有残留结石，均为肾结石，如仍残留较多、较大结石，待术后1周再次经原造瘘通道取石；残留结石不大，术后配合体外冲击波碎石；有些无危害的肾下盏结石，估计碎石后也难以排出，则嘱定期复查随访。平均手术时间118min。早期因微造瘘通道建立失败中转开放手术2例、术中通道丢失中转开放手术1例；术中致集合系统穿孔5例， 留置双“J”管2个月后复查IVP痊愈；胸膜损伤致胸腔积液2例，行胸腔闭式引流后痊愈；术后输血5例；术后大出血2例，采用介入高选择肾动脉栓塞止血；术后尿源性败血症13例。给予敏感抗生素治疗治愈。平均住院天数12.3d。本组患者出院后定期随访，复查B超积水消失或明显改善，肾功能恢复。

 3 讨论

 经皮肾穿刺是mPCNL的关键步骤。彩超具有无放射线损伤、实时、操作方便、肾内结构显示清晰、可定位X线阴性结石的优点。我们在开展初期，术前一日于彩超室在彩超医生帮助下应用固定架辅助穿刺，肾微造瘘后留置肾造瘘管，次日于手术室从原通道行mPCNL。熟练后一期手术单独应用超声探头引导，其要点是穿刺针平面与超声波扇形平面处于同一平面。术中可通过摆动穿刺针或摆动超声探头寻找针尖。当进入积水目标盏后可见针尖闪动。如无积水当穿刺针刺中目标肾盏内结石时可有刺中硬物感。人工肾积水，可提高肾穿刺成功率。

 经皮肾通道扩张是mPCNL的重要步骤。我们的体会是：1、退出穿刺针时用备好的钢尺测量穿刺深度，以备扩张时控制扩张深度；2、扩张是秉着“宁浅勿深”的原则防止贯通伤；3、扩张沿导丝方向扩张，防止扩张方向偏移后造成导丝滑出致通道丢失；4、扩张中途使用输尿管镜沿导丝观察确认扩张方向和深度。

 镜检及碎石是mPCNL的主要步骤。术前仔细阅读KUB、IVP及CT。对于盏颈狭窄寻找肾盏开口、中重度肾积水寻找肾盂输尿管交接处困难时，我们采用逆行置入斑马导丝或注入美蓝液帮助寻找。寻及结石后对于较小的结石可采用蚕食法碎石，对于较大的结石则从结石的中心开始碎石，将大结石迅速碎成小块结石，能够提高碎石效率。

 术后常见并发症和处理：

 1、出血 这是微创经皮肾镜取石术最常见的并发症，我们避免和处理大出血的体会：(1)穿刺通过肾盏，避免盲穿。(2) 扩张时逐级扩张，越级扩张易造成肾脏裂伤出血。 (3) 穿刺扩张时秉着“宁浅勿深”的原则，手术途中可借助微创肾镜检查，明确扩张方向和深度。(4) 避免过度摆动镜体从而造成盏颈撕裂。(5)手术结束检查肾内有无出血，特别是皮肾通道，如皮肾通道出血可气囊肾造瘘管内注水3-5ml牵引止血。(6) 一旦发生大出血，保守治疗效果不佳，应及时果断采用介入高选择肾动脉栓塞止血。

 2、尿源性败血症 我们避免和处理尿源性败血症的体会：1、术前尿常规、中段尿培养，如有尿路感染或潜在尿路感染，术前使用敏感抗生素；2、如患者术中出现寒战，则及时终止手术，加强抗感染治疗，补充血容量，使用糖皮质激素，减轻患者体内炎性反应，出现感染性休克时使用升压药。3、尽量缩短手术时间，减少患者毒素吸收。

 彩超引导下微创经皮肾镜取石术创伤小， 恢复快，输血率减少，结石清除率高，并发症较少，治疗上尿路结石的效果良好。

 参考文献

 [1] 陈仪，王国成，叶小岳，徐晓军. 微创经皮肾镜取石术治疗上尿路结石50例体会[J]. 南通大学学报(医学版). 2010(05)344-345

 [2] 王杏飞，胡志胜. B超定位微创经皮肾镜取石术治疗上尿路结石432例[J]. 医学临床研究. 2007(10)1772-1773, 百拇医药(夏小彬等)

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