(深圳市第九人民医院胃镜室 广东 深圳 518116) 

 【摘要】 目的：研究肥胖患者无痛胃镜检查中麻醉效果及安全性；方法：39例肥胖患者以芬太尼和丙泊酚作为麻醉剂，在麻醉师的严密监测下实施胃镜检查；结果：受检者在给药后平均30秒左右进入麻醉状待，术后5~10min后自然清醒；39例患者均顺利完成胃镜检查或治疗，检查时间平均 5 分钟；结论：以芬太尼和丙泊酚为麻醉药物，同时采取严密气道管理和整体护理措施，对肥胖症患者实施无痛胃镜检查安全、有效。 

 【关键词】 胃镜检查;肥胖症;芬太尼;丙泊酚

 【中图分类号】 R473.5

 【文献标识码】 A【文章编号】1044-5511(2011)09-0078-01

 内镜已成为消化系统疾病的诊断和治疗的主要工具。普通内镜检查时，患者易发生恶心、呕吐等痛苦。无痛胃镜检查术能使病人在浅麻醉状态下完成检查，整个过程病人舒适，无痛苦。但是，肥胖患者由于其生理特征，在麻醉过程中，易引起呼吸和循环功能的改变，麻醉风险较大。我们于2005年1月开始探索对肥胖症患者实施无痛胃镜检查，现将结果报告如下。
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 1临床资料

 1.1一般资料 入选本组病例共39例，其中，男28例，女11例，年龄22~ 70岁，体重75~ 98 kg，体重指数(BMI)≥30；本组病例中合并有高血压15例，冠心病2例，糖尿病6例。

 1.2方法 所有患者检查前签署知情同意书，病人取左侧卧位，面罩给氧，并行基础血压、心率、呼吸监测，有心脏病史的患者要作心电监护。进行静脉浅麻醉，采用芬太尼和丙泊酚联合镇静，经浅静脉缓慢注射芬太尼, 观察血压、心率及血氧饱和度正常即放入咬口垫，继而缓慢静脉注射丙泊酚，剂量为1-1.5mg/kg，给药速度根据病人情况调节，一般在3-5min内注入[1]。由于肥胖患者易缺氧或对缺氧耐受性差，因此，在麻醉过程中要严密监测血氧饱和度(Sp02)，当Sp02低于90%时，先加大鼻导管吸氧流量，无改善时退出胃镜以面罩辅助呼吸，必要时立即行气管插管。

 1.3镇静程度判断: 按麻醉V级分类，多数达到Ⅲ级开始插镜检查，个别耐药强者和治疗需时间较长者达Ⅳ至V级[2]。进镜检查或治疗中病人稳定停止注药，直到手术结束，如病人躁动或呛咳可适当加药。
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 2 结果

 2.1镇静效果 本组病例从注入麻醉药物药到神志消失时间为30~60 s，检查完后 3 分钟自然清醒，从注药开始至唤之能睁眼时间5~12 min。

 2.2胃镜检查操作时间 本组病例进行胃镜检查时间3~7 min，部分需治疗患者治疗时间在15 min内完成，与非肥胖患者无明显差异。从注药开始至唤之能睁眼时间5~15 min。

 2.3不良反应 检查过程中16例有不同程度的SpO2下降，但经及时处理都恢复正常。无一例出现恶心呕吐等不良反应。

 3 讨论

 无痛苦胃镜检查和治疗术是近年来发展起来的一种新的胃镜检查技术，它让患者处于麻醉或镇静状态进行胃镜诊疗术，目的是利用药物对患者中枢系统产生抑制，改善患者自觉症状，提高患者的耐受性，使检查和治疗得以顺利进行。本组肥胖症患者虽然由于肥胖体质在一定程度上会影响麻醉过程的进行，我们的体会是，只要选择合适的病例，严格遵守麻醉规程，检查过程中严密监测并实施整体护理措施，所有患者均能顺利进行了胃镜检查或治疗。
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 3.1病例选择 肥胖症患者由于麻醉风险较大，所以首选普通胃镜，对于部分不能耐受普通胃镜而不得不做无痛胃镜的肥胖患者，术前一定与患者本人及家属加强沟通，详细交待其可能发生的麻醉风险，签署之请告知书。检查前要作全方位的评估，包括测量体重、询问病史了解患者心、肺及肝肾功能。尤其是近期有感冒和其他呼吸道疾病的患者应列为禁忌。

 3.2麻醉技巧与风险评估 术前应禁食、禁饮12h，胃镜室常规准备心电监护仪、氧气和一些特殊的抢救器材如面罩、口咽通气、鼻咽通气、喉罩、吸引器、喉镜、气管导管和抢救药品等等。故麻醉前充分给氧 (>5 min) 以提高氧储备，胃镜操作者要求是相当熟练的技师，尽量减少麻醉手术时间，如无禁忌给予阿托品可减少分泌物的产生。为减少操作对咽喉部的刺激，术前用润滑止痛胶充分表面麻醉咽喉部，必要时使用细小直径的胃镜做检查，且轻柔操作。因丙泊酚静脉麻醉对呼吸循环有一定的抑制作用，其程度与用药剂量及推注速度有一定的相关性，所以在推注药物时千万要缓慢，力求匀速，尽量保持患者的自主呼吸。肥胖患者的给药剂量日前尚未有统一标准，如果根据肥胖患者实际体重给药往往过量。虽然肥胖患者在深麻醉状态下麻醉风险增加[3]，但为了避免麻醉偏浅，胃镜插入时引起躁动、呛咳，从而增加分泌物产生，或致命的喉痉孪，用药量宜充分，在术中也应根据操作时间及患者反应及时补充丙泊酚 [4]。术中持续高流量鼻导管吸氧，密切监测血氧，观察呼吸频率、幅度及口唇、皮肤颇色的改变，必要时停止操作，面罩加压给氧，或快速插管。
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 3.3护理要点 接受胃镜检查的患者常出现紧张、焦虑、恐惧等情绪，因此要做好检查前健康教育[5]。 检查前护士应充分评估患者对检查的心理承受能力和准备程度，评估患者及其家属对无痛性胃镜检查的了解程度，向患者及家属介绍检查操作步骤、时间，有针对性地进行心理护理，以消除患者的紧张情绪、减轻患者的焦虑程度，使其积极配合检查，从而保证检查的顺利进行。 由于所有的镇静药都可能影响患者生理功能的稳定性，为了提高镇静状态下行无痛性胃镜检查的安全性，检查前准备有必要在检查前对患者全身情况和重要器官生理功能进行评估，详细询问病史、慎重排除禁忌证，询问检查当日有无禁食、用药史，预防可能出现的问题并作相应对策准备[6]。在将患者送至胃镜室后，嘱患者取左侧卧位，口垫一定要在注射丙泊酚之前放入，并有专人扶住或松紧带固定，切忌脱落。持续低流量鼻导管吸氧，密切监测检查全过程均用监护仪监测心电、血压，同时密切观察患者呼吸，持续给氧，保持呼吸道通畅。及时发现、记录检查过程中患者反应，如有无呼吸抑制、血压变化、反射性咳嗽、呕吐、躁动等，并及时处理。术后清理呼吸道，侧仰卧位，常规吸氧，大部分患者在检查后立即清醒，但部分患者醒后仍有轻微困倦、头晕头痛及步态不稳，因此检查后常规由专人护士观察半小时，持续监测心电、血压及意识情况，直至患者各项生命体征恢复至检查前水平，完全清醒为止。
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 参考文献

 [1] 龙子义, 项立, 杨兵等. 无痛苦胃镜检查与护理，护理研究，2005,4(11)：27-28

 [2] 龚华渠. 肥胖患者31例无痛胃镜麻醉处理分析, 中国误诊学杂志2010,10(25)：25

 [3] Edina, Hector J MD, Galvin, Eilish M MB, FCARCSI, Dirckx, Maaike MD. Remifentarfil as a Single Drag for Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy: A Comparison of Infusion Doses in Terms of Analgesic Potency and Side Effects .Anesthesia & Analgesia, 2005,101, 101 (2) :365-370 
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 [4] Egan TD, Kern SE, Muir KT, et al. Remifentanil by bo-lus injection: a safety, pharmacokinetic, pharmacodyna-mic, and age effect investigation in human volunteers .British Journal of Anaesthesia, 2004,92, 92 (3) :335-343

 [5] 陈雁敏,刘爱志,邹珍. 丙泊酚与芬太尼复合麻醉在胃镜检查中的应用与护理，解放军护理杂志，2007,13(10)4~5

 [6] 谭玉娥,马彩虹,马莹等. 320例无痛胃镜临床应用，延安大学学报(医学科学版)，2010,8(03)：13~14, 百拇医药(龙子义 杨曙光 龙周)

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