(同济大学医学院脊柱外科 上海 200065)

 【中国分类号】 R681

 【文献标识码】 A【文章编号】1044-5511(2011)09-0064-01

 脊髓型颈椎病(Cervical spondylotic myelopathy，CSM)是颈椎病分型中最严重的类型。它是以椎间盘退变为基本病理基础，继发形成含有椎体骨赘的隆起物，以此构成对脊髓或脊髓支配血管的主要压迫，导致不同程度的脊髓功能障碍，造成患者生存质量严重下降甚至危及生命。外科手术是目前有效治疗CSM的主要方法，已得到大多学者的共识[1]。①根据手术入路及特点的不同，基本术式可分为：颈椎前路手术、颈椎后路手术、前后路联合手术、后路一次性手术和人工椎间盘置换术等。②手术的目的在于重新恢复颈椎的正常序列和颈椎的曲度、高度及活动度，维持颈椎的稳定性，并改善骨性受压神经功能[2、3]。③手术治疗的适应症为：神经压迫症状明显，经影像学检查证实者；病程长、症状持续加重而又诊断明确者；脊髓受压症状虽为中度或轻度，但经非手术疗法治疗无改善而又影响工作者。其手术禁忌为：有明显的其他器质性疾病，不能耐受手术者；老年体质较弱，全身营养状况较差者。④手术时机的选择。由于目前对CSM发病机制及病变过程尚未完全清楚，因而关于手术时机的选择仍颇有争议，但大多赞同有进行性神经损害时可行手术。对此，有专家强调应早期手术，只有在脊髓发生严重变性前施行减压术，术后疗效才比较好。杨克勤等[4]提出CSM应争取在病程1年内手术最好，不要超过2年。Koyanagi[5]提出CSM起病6月至1年内，手术减压效果最佳。本文仅对后路一次性手术和人工椎间盘置换术治疗CSM进行回顾性研究，以飨读者。
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 1.后路一次性手术治疗CSM的主要研究进展

 后路一次性手术对颈椎管狭窄合并颈椎间盘突出的治疗，单纯的前路或后路手术往往都不能达到治疗的目的，如进行前后路联合手术，不仅增加了手术的难度和风险，也增加了患者的创伤和痛苦。近年来已有文献报道行颈后路一次性手术同时行减压和椎间盘摘除，但具体操作方法不同。王毅等[6]报道了一次性经后路半椎板扩大切除或单开门椎管扩大成形，同时经硬膜外采用改进的环形凿将突出椎间盘摘除，治疗19例患者，平均随访18个月，优良率为89.5%，开创了国内经后路一次性手术的先河。Yoshinori等[7]报道了颈后路单开门椎板成形术并经硬脊膜入路显微镜下摘除椎间盘，30例患者的JOA评分从术前3.5～15(平均11.4)增加到术后9～17(平均15.2)，并指出该手术方式可避免经硬膜外入路时引起的椎管内静脉丛破裂出血。但此入路解剖关系复杂，操作时直接接触脊髓，手术难度和风险较大，其解剖学依据目前尚无报道。随后，国内学者高佃华[8]报道了采用经颈椎后路半椎板成形加胶原酶注射术，一次性达到治疗的目的，取得了理想的治疗效果。该方法不需要特殊器械及过度扩大椎管，对颈脊髓和神经根不需要过度牵拉，操作更加简便和安全。但应注意的是，在注入胶原酶时应避免损伤椎后静脉丛及硬脊膜，防止将药物注入静脉丛和蛛网膜下腔内，以免引起严重的过敏反应等并发症。经颈后路一次性手术是在颈椎管扩大、椎板成形的基础上去除脊髓前方的软性压迫，同时解除脊髓的前后受压，不仅减少了患者的创伤和痛苦，也相对减少了并发症的发生。但其适应症较窄，对于椎体后方骨赘及骨化的后纵韧带无效，甚至有损伤脊髓的可能。
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 2.人工椎间盘置换术治疗CSM的主要研究进展

 人工椎间盘置换术是脊柱非融合术之一，于2000年开始应用于临床，是近期研究的一个热点，国际上主要的脊柱外科期刊均有较多的相关报道。Bryan颈椎间盘是目前临床应用最多的人工颈椎间盘，它能够即刻恢复椎间隙的高度，吸收震荡应力，提供与正常椎间盘相似的功能和活动范围；术后即可获得颈椎稳定，通过骨的长入提供长期稳定，而且其生物相容性好，不影响CT、MRI成像。Goffin等[9]于2002年最早报道了应用Bryan人工颈椎间盘治疗60例颈椎病患者，随访12个月，临床优良率为85%～90%，有2例出现假体移动，较好地保留了良好的颈椎活动功能。Skehon[10]应用Bryan人工颈椎间盘治疗CSM患者，置换后Nurick评分提高了0.72分，29%的患者颈椎生理曲度得到了改善。Pickett等[11]对20例单节段或者双节段颈椎人工椎间盘置换术的患者后颈椎运动学状态进行了24个月的随访研究，结果显示颈椎运动情况术后保持良好，椎体旋转，椎间盘高度，椎体移位等在手术前后变化无统计学意义。Dmitriev等[12]在10例颈椎标本上比较颈椎间盘置换和颈椎前路融合时融合节段椎体旋转、屈伸及侧弯等活动时和上下相邻节段椎间盘的压力负荷和活动范围的差别。结果显示两者在术后椎体旋转、屈伸及侧弯活动时有差别，但上下节段椎间盘负荷无差别。Leung等[13]对颈椎人工椎间盘置换术后异位骨化症的发生率作了一个临床调研，他们选择Bryan人工椎间盘置换术90例患者进行研究，发现其中16例(17.8%)的患者出现了异位骨化症，其中有6例程度超过3级，术后12个月有10位患者(11%)的人工椎间盘出现了低于Ⅱ度的移位。作者分析后认为年龄和性别是此症的危险因素，老年男性患者此症的发生率较高。
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 近几年来国内开始注重应用Bryan技术，目前在临床观察和研究中已得到较为满意的疗效。张为等[14]认为，人工颈椎间盘置换术能在获得狭窄间隙的有效减压的同时，重建节段的运动功能，使整个颈椎运动力学特征最大限度地接近于术前生理状态，减少传统融合术后由于融合节段运动功能丧失所造成的相邻节段的过度运动和应力集中，从而避免相邻节段退变的发生或发展。崔志明等[15]采用Bryan人工颈椎间盘置换治疗CSM患者8例，结果显示置换过程中和置换后未出现神经和血管损伤的并发症，平均置换时间135min。8例患者均进行门诊随访，随访时间3～13个月，所有患者置换后症状明显缓解。JOA评分由置换前平均8.9分(6～12分)增加到置换后第3个月平均15.2分(12～17分)。置换后3个月置换节段前屈后伸活动范围平均5.3°(4.3°～6.1°)，左右侧屈活动范围分别为平均3.4°(2.8°～4.3°)和3.5°(2.9°～4.3°)，假体无偏移或下沉。并提示Bryan人工椎间盘置换治疗CSM近期临床效果良好，能维持颈椎正常的活动范围和生理曲度。聂林等[16]对200例行人工颈椎间盘置换术的患者随访12～48个月，患者症状均明显改善，术后颈部及上肢痛明显缓解，均维持了满意的颈椎活动度。脊髓功能明显改善，术后X线检查显示，所有患者术后即刻颈椎稳定性良好，假体位置居中，颈椎正常运动功能均得到保留，均未发生食管损伤、声音嘶哑、吞咽困难、异位骨化等并发症。
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 目前关于颈椎人工间盘置换术的手术指征尚不统一。有诸多学者认为，当颈椎生理弯曲存在，节段位于C3-4、C4-5、C5-6的颈椎病患者，术中X线透视可完整显示C7椎体上缘的C6-7病变者，患者年龄>21岁，即可行单节段颈椎间盘置换术，老年人并非禁忌。

 总之，CSM 是颈椎病的一种常见类型。但其发生发展的病理机制和自然转归仍不十分确切。因此关于CSM的术前诊断、手术指征、手术时机选择以及预后等问题仍亟待深入研究。对于CSM的手术治疗,术前要认真评估病情, 结合影像学检查及电生理检查, 确定需要减压的部位、范围, 选择合理的手术方案, 同时要注意排除胸、腰椎节段的退行性病损,避免漏诊, 从而影响手术疗效。诸多的手术入路、减压融合和固定方式, 为临床手术提供了较大的选择空间，其中后路一次性手术、人工椎间盘置换术都是目前有效治疗CSM的重要方法。

 参考文献(略), 百拇医药(杨硕)

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